АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тазовая гематома

Если у вас имеются особые подозрения на повреждение подвздошных артерий, не открывайте тазовую гематому пациенту с тупой травмой и переломом таза. Вы только навредите. Если вы видите разорванную гематому у такого пациента, то лучше всего приступить к быстрому тампонированию таза, что остановит кровотечение венозных кровеносных сосудов. Затем быстро выполняйте временное закрытие брюшины и ангиографию для селективной эмболизации кровоточащих артериальных сосудов, как правило, небольших ответвлений внутренних подвздошных артерий.

У пациента с проникающим ранением тазовая гематома означает повреждение подвздошной артерии, если не диагностировано ничего другого. Вы должны открыть повреждение и реконструировать его. Если повреждение находится справа, мобилизуйте слепую кишку. Если слева, мобилизуйте сигмовидную кишку. Если вы не уверены и подозреваете билатеральное повреждение, то полный прием Кателя-Браша дает вам широкий доступ к подвздошным сосудам и дает вам широкий диапазон опций. Теперь вам необходимо остановить кровотечение из сосудов таза. Проксимальный контроль, очевидно, недостаточен. Может быть, вы забыли про внутренние подвздошные артерии, но про вас они не забыли. К ним сложно получить доступ. Итак, что делать?

Используется технический принцип «перемещение зажимов». Начинайте с глобального контроля на девственной территории за гематомой и пережимайте проксимальную общую подвздошную артерию вместе с веной. Самый легкий способ достижения дистального контроля - попросить ассистента установить большой ранорасширитель Deaver над нижней частью открытой лапаротомной раны и прижать ранорасширителем наружные подвздошные сосуды к лобковой кости. Теперь открывайте заднюю париетальную брюшину или тазовую брюшину и выполняйте тупое рассечение пальцем для доступа к разорванному сосуду. После открытия гематомы перемещайте зажимы все ближе и ближе к повреждению, установив их на подвздошную артерию и вену. Изначально ваш контроль глобальный и отдаленный. Поскольку вы постепенно подступаете к источнику кровотечения проксимальнее и дистальнее, постольку пережатие становится более выборочным. В заключение, изолируйте и контролируйте внутреннюю подвздошную артерию или вену с помощью сосудистого зажима, изогнутого под углом, бокового зажима Satinsky, внутрипросветного катетера-баллона Фогарти или любого другого метода, который у вас срабатывает.

Перемещение зажимов – это общий технический принцип, применяемый в любой ситуации, когда поврежденная артерия разделяется и глубокая ее ветвь либо не видна, либо недоступна. Контроль кровоточащей бедренной артерии в паховой области, повреждений сонной артерии в шее и проникающего ранения апертуры грудной клетки – это очевидные примеры того, как перемещение зажимов может спасти положение, а пациенту – жизнь.

Если повреждена бифуркация аорты или полой вены, или если вы не уверены в том, с какой стороны находится источник кровотечения, может быть, вам придется выполнять полную изоляцию сосудов таза. Начните с приема Кателя-Брааша для получения широкого доступа к сосудистой сетке таза, затем приступайте к пережатию (или компрессии) дистальной аорты и устанавливайте два ранорасширителя Deaver для компрессии дистальных наружных подвздошных артерий и вен. Теперь входите в гематому и начинайте перемещать зажимы к повреждениям (сначала на одной стороне, а потом на другой). Не забывайте о том, что мочеточник проходит над бифуркацией общей подвздошной артерии, и будет лучше для пациента, если вы не рассечете ему мочеточник.

Травму места соединения общих подвздошных вен особенно сложно контролировать из-за отсутствия доступа, т.к. она расположена за правой общей подвздошной артерией. Если вы не можете получить доступ для наложения гемостатического шва, то наилучшим вариантом будет рассечение вышележащей правой общей подвздошной артерии между зажимами, что даст вам доступ к поврежденному месту соединения. Если пациент выживает, реконструируйте рассеченную артерию или установите временный шунт.

Какие существуют варианты реконструкции подвздошных вен и артерий? К моменту остановки кровотечения, у пациента обычно обильная кровопотеря и сочетанные травмы других брюшных органов, как правило, таких как ободочная кишка, мочевой пузырь или тонкая кишка. Поинтересуйтесь у анестезиолога и оцените масштаб физиологической травмы.

Чаще всего ситуацию можно решить с помощью damage control, о котором так много написано. Если артерия требует лишь простой латеральной реконструкции, выполняйте ее. При обширном повреждении временный шунт – это классический и эффективный вариант damage control.

Другой альтернативой является ушивание поврежденной подвздошной артерии, выполнение фасциотомии и наблюдение за ногой в хирургической палате интенсивной терапии. Если пациент выживает, и наблюдается ишемическое повреждение ноги, выполняйте бедренно-бедренное шунтирование для восстановления перфузии. Если пациент не стабилен и его нельзя транспортировать в операционную, то шунтирование можно выполнить даже у кровати пациента в хирургической ПИТ. Транспортировка может быть сложной, а условия неудобными, но операция возможна, и мы ее выполнили. Другой вариант damage control – это установка катетера-баллона Фолея в кровоточащее пулевое отверстие глубоко в тазу для остановки кровотечения из внутреннего подвздошного участка, недоступного для прямого контроля.

Что касается радикальной реконструкции поврежденной подвздошной артерии, то мы советуем не тратить драгоценное время на попытки мобилизации рассеченной артерии для наложения анастомоза конец-в-конец, потому что он редко работает. Вместо этого используйте синтетический интерпозиционный шунт.

Очень часто при травме подвздошных сосудов происходит выход кишечного содержимого, который вызывает дилемму, потому что содержимое кишечника и синтетические шунты – это не очень хорошая комбинация. В действительности, вы зачастую можете столкнуться с таким вопросом на экзаменах до того, как вы столкнетесь с этой ситуацией в операционной. Что вам следует делать? Для экзаменаторов, да и для вашей безопасности, наилучший ответ – это лигирование артерии и бедренно-бедренное шунтирование после закрытия брюшной полости. Однако в реальной жизни мы определяем степень контаминации. При ограниченном выходе содержимого тонкой кишки следует фиксировать кишку, промыть этот участок, установить синтетический интерпозиционный шунт и покрыть его сальником. Если поврежденная подвздошная артерия плавает в фекалиях, то не нужна поисковая система «Google», чтобы понять: лигирование наряду с экстраанатомическим шунтированием – это единственная реалистичная опция.

Не мешкайте при повреждениях подвздошной вены. Они ничего не прощают и приводят к летальному исходу. Если вы остановили кровотечение, и ваш пациент все еще жив, то вы уже истратили львиную долю удачи. Не надо ничего портить попытками выполнения сложных реконструкций. Если можете фиксировать повреждение простой латеральной реконструкцией, то выполняйте ее. Если нет, то лигируйте вену без колебаний. Подвздошные вены неподвижны, поэтому при попытке закрытия большого дефекта может возникнуть натяжение реконструкции. Вместо одного маленького отверстия, вы сделаете два больших. Следующим стежком вы увеличите количество отверстий до четырех, и прежде чем вы поймете свою ошибку, игра будет закончена. Вы проиграли. Наилучшим вариантом является лигирование вены.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 802 | Нарушение авторских прав