АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ с легким

Центральные повреждения легкого смертельны из-за сложности, связанной с остановкой кровотечения и реконструкцией. Они представляют собой классический пример БОЛЬШИХ НЕПРИЯТНОСТЕЙ (глава 2), когда планирование вашей атаки и управление бригадой до того, как вы начнете быстро и энергично действовать, могут играть важную роль.

При обильном кровотечении из повреждения около корня легкого быстро мобилизуйте легкое, соберите его в свободную руку и защипните кровоточащий корень между большим и указательным пальцами. Сходство с приемом Прингла налицо. Теперь планируйте свою атаку: улучшайте доступ и при возможности вставляйте эндотрахеальную трубку в контралатеральный бронх, возьмите полный набор сосудистых инструментов и устройство для аутогемотрансфузии.

На этом этапе ваши возможности главным образом зависят от механизма повреждения. Если при простых колотых ранах вы защипнете поврежденный корень, то этого может быть достаточно для остановки кровотечения и получения требуемого обзора, которые необходимы для экстренной латеральной реконструкции с использованием полипропиленовой нити 5:0. Можно отметить нехитрое сходство с повреждением воротной вены в печеночно-дуоденальной связке. В обоих случаях вы имеете дело с разорванной системой с низким давлением (но с высокой скоростью тока крови) в очень ограниченной анатомической зоне, недостаточной для нормального выполнения манипуляции или удобного пережатия.

Центральное огнестрельное ранение – это плохая новость. Повреждение более обширное. Для достижения гемостаза вы зачастую должны пережать корень, а иногда и резецировать долю (или даже все легкое). Теоретически привлекательной опцией при повреждениях корня является остановка кровотечения из сосудов изнутри перикарда, потому что она основана на принципе анатомических барьеров (глава 3).

Если вы открываете перикард кпереди и параллельно диафрагмального нерва, то вы работаете на неповрежденной девственной территории, что очень похоже на работу над паховой связкой при огнестрельной ранении паховой области. Однако для этого требуются время и хорошее знание интраперикардиальной анатомии, что не очень подходит для общего хирурга-травматолога, который сталкивается с центральным повреждением легкого у пациента, быстро истекающего кровью. На практике огнестрельная рана около корня легкого означает экстренную лобэктомию или, в крайних обстоятельствах, пневмонэктомию.

Пневмонэктомия с использованием сшивающего аппарата – это простая хирургическая манипуляция с точки зрения техники, но разрушительная с точки зрения физиологии, поэтому выполняйте данную манипуляцию только в качестве последнего средства. Истекающие кровью пациенты с травмой не переносят резкого удаления легкого.

Пневмонэктомия останавливает кровотечение, но зачастую вызывает острую правожелудочковую недостаточность, нарушение гемодинамики и приводит к очень высокой летальности.

Если, несмотря на все попытки, вам ничего не остается, как удалить легкое, используйте 90-мм линейный сшивающий аппарат, заряженный сосудистой кассетой, через весь корень. Технический принцип заключается в наиболее дистальном направлении сшивающего аппарата и оставлении места, необходимого для укрепления шовной линии. Осторожно закройте сшивающий аппарат через весь корень, стреляйте и удаляйте легкое. Возьмите оба края прошитой культи зажимами Allis и только тогда снимайте сшивающий аппарат. Всегда наблюдается остаточное кровотечение из линии резекции, пройденной сшивающим аппаратом. Останавливайте его наложением шва монофиламентной нитью.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 504 | Нарушение авторских прав