АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Мобилизация
Если видите или подозреваете повреждение селезенки, то вашим первым действием должна быть мобилизация селезенки к срединной линии. Вы не сможете провести ни соответствующего осмотра, ни реконструкции, не имея селезенки под рукой. Мобилизация селезенки – ключевая манипуляция, которая открывает двери к левому верхнему квадранту. Это выводит селезенку и дистальный отдел поджелудочной железы из темных впадин брюшной полости в выполненный вами разрез и обнажает левую почку. Поскольку мобилизация селезенки – это основная манипуляция в хирургии, постольку ее выполнение, быстрое, вслепую и в луже крови – это прямо противоположно тому, что изображено на рисунках.
Мобилизуйте селезенку для открытия двери, ведущей к левому верхнему квадранту
| Возможно, вы раньше никогда не слышали о том, что в реальности (в отличие от виртуального мира хирургического атласа) существуют два вида селезенки: подвижная и застрявшая.
У подвижной селезенки растянутые селезеночно-печеночная и селезеночно-диафрагмальная связки, и нет сращений с брюшной стенкой. Положив не доминантную руку на выпуклость селезенки и потянув к середине, вы можете подтянуть селезенку к себе, практически к срединной линии. Вам все еще необходимо разрезать селезеночно-печеночную связку кзади селезенки, но это легко, т.к. вы выполняете разрез практически по срединной линии, а не высоко в левом верхнем отделе брюшной полости.
Застрявшая селезенка – это, как вы догадались, селезенка, которая застряла. Для того чтобы мобилизовать ее к срединной линии, вам необходимо преодолеть два препятствия. Первое препятствие – это спайки между селезеночной капсулой и брюшной стенкой, которые не позволят вам провести руку к выпуклости селезенки. Если спаечный процесс не выраженный, или если нет кровотечения, то вы можете потратить время и резко разделить спайки ножницами или каутером. Однако если вы работаете в луже крови, то делайте все необходимое, чтобы убрать спайки с дороги с помощью пальцев, ножниц или и того и другого. Повреждение селезеночной капсулы не имеет значения, т.к. в любом случае вы удаляете селезенку.
Вторым препятствием при застрявшей селезенке является короткая и твердая селезеночно-печеночная связка. Положите не доминантную руку на селезенку так, чтобы кончики ваших пальцев находились на мембране кзади и латеральнее селезенки. Осторожно потяните селезенку на себя, тем самым вы натянете связку. Работая в луже крови, зачастую вы не можете ее видеть, однако вы можете ее легко почувствовать. Над кончиками ваших пальцев сделайте ножницами надрез связки. Увеличьте надрез резко (ножницами) или тупо (пальцами) кверху и вокруг селезенки. Как селезеночно-печеночная, так и селезеночно-диафрагмальная связка не имеют сосудов, и их разделение позволит вам мобилизовать селезенку к срединной линии.
Пальпируйте левую почку и тупо разработайте плоскость позади селезенки и перед почкой, мобилизуя селезенку и хвост поджелудочной железы кверху в рану. Ловушкой, особенно при наличии массивного кровотечения, тут является прохождение за левой почкой и обнаружение почки, случайно мобилизованной к срединной линии.
| | |
| | | Если селезенка мобилизована и находится у вас в руке, остановка кровотечения уже не является проблемой. Защипните сосудистую ножку селезенки, что включает как желудочно-селезеночную связку (содержащую короткие желудочные сосуды) кпереди, так и ворота селезенки кзади. В качестве альтернативы используйте эластичный кишечный зажим или большой сосудистый зажим по всей ножке, если у вас есть более срочное дело. Назовите это «использование приема Прингла на селезенке».
Изредка, особенно во время сложного ночного дежурства, вы можете поймать себя на том, что пристально с недоверием глазете на ужасно разорванную селезенку. Поврежденный орган так увеличился и прилип к брюшной стенке и диафрагме, что о быстрой разработке плоскости кзади не может идти речи. В этом случае вашим единственным выбором является атака селезенки спереди. Самый быстрый способ остановки кровотечения из селезеночной артерии – вход в малый сальник через большой сальник и отделение артерии вдоль верхней границы поджелудочной железы. Другой вариант – напрямик к воротам. Осторожно потяните на себя желудок, чтобы натянуть желудочно-селезеночную связку и разделить ее между зажимами. Сразу же позади нее вы найдете сосуды ворот селезенки. Пережмите их и только тогда начинайте диссекцию для освобождения и мобилизации деваскуляризованной селезенки.
Делайте что угодно, чтобы мобилизовать селезенку к срединной линии
|
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1265 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 |
|