 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Улучшение доступаКлючевой манипуляцией при ранении души является наиболее широкий доступ по Кохеру (глава 4). При кровотечении из глубокого уровня (НПВ и правая почка) увеличьте доступ по Кохеру до правосторонней медиальной висцеральной ротации путем мобилизации правой ободочной кишки и тяните печень кверху для создания рабочего пространства вокруг околопеченочной НПВ. Если поражены ворота правой почки, мобилизуйте правую почку из фасции Герота и вращайте ее медиально, что поможет вам остановить кровотечение из ворот.
Используйте прием Кателя-Браша (глава 4) для получения самого широкого доступа к хирургической душе. Эта манипуляция открывает третью и четвертую части двенадцатиперстной кишки, дает доступ к проксимальной верхней брыжеечной артерии и верхней брыжеечной вене, т.к. они выходят из-под шейки поджелудочной железы, а также дает некоторый доступ к ретропанкреатической воротной вене.
Повреждение наддвенадцатиперстнокишечной воротной вены обычно связано с серьезным повреждением печени и представляет собой гематому в печеночно-дуоденальной связке. Прием «Двойной Прингл» - это рекомендованная учебной литературой методика радикальной реконструкции повреждения воротной триады, включая наддвенадцатиперстнокишечную часть воротной вены. Начинайте с приема по Кохеру. Затем, подойдя с правой стороны, накладывайте сосудистый зажим непосредственно над верхней границей двенадцатиперстной кишки. Размещайте второй сосудистый зажим через воротную триаду, как можно выше к воротам печени. Это позволит вам открыть серозную оболочку печеночно-дуоденальной связки и осторожно выполнить диссекцию для определения повреждения. К сожалению, печеночно-дуоденальная связка зачастую слишком короткая для размещения двух зажимов. Хорошей альтернативой является пережатие поврежденной зоны левой рукой во время диссекции, выполняемой правой рукой, над и под повреждением.
Всегда осматривайте все три элемента воротной триады, потому что их близость увеличивает вероятность повреждения более одной структуры. Удар ножом обычно приводит к разрыву воротной вены и подлежит латеральной реконструкции. Огнестрельные ранения, в свою очередь, приводят к серьезному разрушению (обычно в сочетании с повреждением печени), требующему сложной реконструкции, такой как заплата или интерпозиция протеза, что вряд ли осуществимо в условиях суровой реальности многоочагового кровотечения. Damage control при комплексном повреждении наддвенадцатиперстнокишечной части воротной вены – лигирование. Это реалистичная опция, которая гарантирует выживаемость, если печеночная артерия не повреждена. Если же повреждены воротная вена и печеночная артерия, то мы рекомендуем реконструировать одну из них.
Повреждения ретропанкреатических сосудов (место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен, а также ретропанкреатической части верхней брыжеечной артерии) являются особенно летальными, потому что вы не можете получить к ним доступ. Рассечение поджелудочной железы через шейку открывает данные повреждения. Некоторые находят эту методику полезной и спасательной, в то время как другие избегают разделения шейки поджелудочной железы за исключением тех случаев, когда повреждение уже выполнило диссекцию самостоятельно. Выполните рассечение поджелудочной железы, пережмите левой рукой кровоточащий панкреатикодуоденальный комплекс для временной остановки кровотечения. Используйте прием Кателя-Браша для оптимизации доступа к комплексу со всех сторон. Быстро создайте ретропанкреатический туннель путем открытия печеночно-дуоденальной связки и ее тупого рассечения слева, кпереди общего желчного протока и кзади шейки поджелудочной железы. Рассекайте шейку поджелудочной железы каутером над вашим пальцем, но не используйте инструменты, которые необходимо проталкивать в туннель (зажимы или сшивающие аппараты), т.к. они могут увеличить повреждение ретропанкреатической части воротной вены. Рассечение поджелудочной железы лицом к лицу сталкивает вас с поврежденной магистральной веной книзу, что дает вам возможность для ее реконструкции. Останавливайте кровотечение на краях рассеченной поджелудочной железы (или из прилегающих кровоточащих сосудов) только после остановки кровотечения из поврежденной воротной вены. При наличии возможности выполняйте латеральную реконструкцию ретропанкреатических вен. Если вам удалось лигировать (или ушить) воротную вену и оставить в живых пациента, то сделайте глубокий вдох и поздравьте себя. Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 667 | Нарушение авторских прав |
