 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Подключичные сосудыПеред тем как начать приключение вокруг подключичных сосудов сделайте остановку для оценки его необходимости. Вы оперируете по поводу кровотечения или ишемии? При неблагоприятных обстоятельствах (н-р, суровые условия, отсутствие опыта, другие серьезные травмы) вы можете отложить операцию. При кровотечении из пулевого канала вставьте в него катетер-баллон Фолея и раздувайте баллон (глава 2). Если это остановит кровотечение, то в экстренной операции нет необходимости. Если рука ишемизирована, то простая фасциотомия предплечья может выиграть драгоценное время. Эндоваскулярные стенты или стент-графты представляют собой эффективную альтернативу хирургической реконструкции повреждений подключичной артерии в случае отсутствия кровотечения. Если вы решили приступить к выполнению операции, то необходимы правильное положение и обкладывание операционного поля пленкой. Положите валик вертикально вдоль грудного отдела позвоночника, чтобы отвести плечи назад. Поддерживайте голову и поверните ее в противоположную сторону для вытягивания шеи. Подготавливайте и обкладывайте пленкой грудную клетку рукой, не задействованной в подготовке, так чтобы изначально рука была на стороне пациента, а затем при необходимости ее можно было отвести. Вы можете получить доступ к подключичным сосудам через надключичный разрез или разрез у основания ключицы. Выбор разреза зависит от оперативных обстоятельств и вашего опыта. Если вы не уверены в том, что повреждение расположено вдоль подключичной артерии или если у вас нет опыта получения доступа к подключичной артерии, то самым безопасным способом достижения проксимального контроля является доступ через грудную клетку. Выполняйте высокую (3-е межреберье) левостороннюю переднелатеральную торакотомию для доступа к повреждению левой подключичной артерии или срединную стернотомию, если повреждение находится справа. Для доступа к некровоточащему повреждению подключичной артерии с минимальной гематомой или без гематомы вокруг ключицы мы предпочитаем надключичный разрез. Сделайте разрез шириной в палец параллельно ключице и увеличивайте его от грудинной ямки сбоку до дистальной трети кости. Размер разреза приблизительно 8-10 см. Рассекайте подкожную мышцу шеи и устанавливайте ранорасширитель с кремальерой в рану. Теперь вам придется пройти через два слоя мышц.
Первый слой включает в себя ключичную головку грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычный мышцы латеральнее. Разрезайте обе мышцы как можно ближе к ключице, а затем перемещайте ваш ранорасширитель в более глубокую плоскость для открытия раны. Если видите внутреннюю яремную вену, определите ее боковую границу и отведите ее к середине от греха подальше. Теперь вы можете оценить и изолировать подключичную вену, но артерия скрывается слоем ниже за передней лестничной мышцей.
За разделенной грудино-ключично-сосцевидной мышцей определите лестничную жировую ткань и тщательно мобилизуйте ее от латеральной стороны к медиальной для поиска диафрагмального нерва. На левой стороне вам необходимо определить грудной проток, потому что он входит в соединение левой подключичной и внутренней яремной вен. Если он поврежден, то лигируйте его полипропиленовой нитью 6:0, если нет, то оставьте его в покое. Ключевым анатомическим ориентиром при выполнении доступа к подключичной артерии является диафрагмальный нерв за скоплением жировой ткани. При выполнении доступа к подключичной артерии необходимо знать, что это единственная структура, которую вам необходимо сохранить любой ценой, даже если анатомия этому не способствует. Подключичная артерия пересекает переднюю лестничную мышцу сверху вниз снаружи внутрь. Изолируйте нерв с помощью петли и осторожно отведите в сторону. Теперь разрезайте переднюю лестничную мышцу как можно ниже. Мы разделяем мышцу по частям ножницами, а не коагулятором, потому что она не кровоточит и близко расположена к плечевому сплетению.
Лишь тонкая периартериальная фасция остается между вами и подключичной артерией. Рассекайте ее для определения безопасной параадвентициальной плоскости (околоваскулярной) и выделяйте артерию. Щитовидно-шейный артериальный ствол прямо напротив вас и, как правило, лежит у вас на пути. Разделяйте и лигируйте его. Это поможет вам мобилизовать подключичную артерию. Точно определите позвоночную и внутреннюю грудную артерии, которые являются первыми ответвлениями сосуда, для предотвращения их случайного повреждения.
Как всегда, все становится значительно живее, когда подключичная артерия кровоточит. Нарастающая гематома заполняет подключичную ямку, что затрудняет даже пальпацию ключицы. При таких неблагоприятных обстоятельствах мы предпочитаем проходить через основание ключицы, т.к. это самый быстрый и простой маршрут. Выполняйте ваш разрез непосредственно на ключице для доступа к медиальной второй трети кости. Сделайте линию на передней поверхности кости посредством электрокаутера. Теперь используем распатор для снятия надкостницы с ключицы по кругу. Разделяйте ключицу как можно латеральнее с помощью трепанационной фрезы или пилы, а затем захватите медиастинальный фрагмент бельевым зажимом и выдергивайте его из основания. С помощью электрокаутера отсекайте головку ключицы от грудины. При разделении подключичной мышцы около ключицы вы сталкиваетесь с предлестничным пространством, заполненным жировой тканью, где проходитдиафрагмальный нерв, и вам известно, как отсюда добраться до артерии. Для дистального контроля подключичной артерии может возникнуть необходимость в пережатии проксимальной подмышечной артерии. Если ключица не повреждена, то пережимайте подмышечную артерию через отдельный подключичный разрез. Однако если вы удалили ключицу, то разрез можно выполнять латеральнее дельтопекторальной борозды для доступа к подключичной артерии. Варианты damage control при поврежденной подключичной артерии – лигирование или временное шунтирование. Оба варианта работают. Лигирование обычно хорошо переносится в том случае, когда повреждение не разрушило главные коллатеральные пути вокруг плеча. Благоразумно добавить сюда фасциотомию предплечья. Если вы знаете путь вокруг поврежденной подключичной артерии, и нет необходимости в damage control, то выполняйте реконструкцию. За исключением разрыва, который требует простой латеральной реконструкции, мы снова советуем непосредственно использовать интерпозиционный шунт. Мобилизация мягкой и хрупкой подключичной артерии для получения достаточной длины, необходимой для реконструкции конец-в-конец, практически никогда не работает. Мы изолируем поврежденный сегмент, пережимаем его, определяем повреждение и выполняем проксимальную и дистальную тромбэктомию катетером Фогарти, а затем устанавливаем 8-мм интерпозиционный шунт Dacron. Мы не протезируем ключицу после завершения реконструкции сосуда, но покрываем реконструкцию здоровой мышечной или мягкой тканью.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 893 | Нарушение авторских прав |
