 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Где резать?Выбор правильного разреза может стать вашим наиболее важным стратегическим решением при выполнении торакотомии по поводу травмы. Неправильный разрез может превратить простой случай в технический кошмар. Для пациента с нестабильной гемодинамикой и необходимостью в экстренной операции правильным разрезом является переднебоковая торакотомия через 4-ое межреберье на поврежденной стороне. Быстрое рассечение открывает вам возможность использования нескольких вариантов. Вы можете увеличить разрез через грудину к другой стороне грудной клетки или войти в брюшную полость, не меняя положения пациента. Однако гибкость в цене. Если переднебоковая торакотомия позволяет вам получить доступ ко всем частям ипсилатерального легкого, то доступ к кровоточащему сосуду глубоко в задней грудной стенке или к задней медиастинальной структуре в действительности может быть не возможен. При проникающем ранении правой нижней половины грудной клетки с гемотораксом рассмотрите в первую очередь возможность вхождения в брюшную полость. Печень в основном занимает правую торакоабдоминальную область, и поэтому, является наиболее вероятным источником обильного кровотечения (глава 10).
Срединная стернотомия – это хороший разрез при колотом ранении предсердия, т.к. дает вам полный доступ к сердцу и магистральным сосудам верхнего средостения. Самое большое преимущество – это возможность увеличения разреза. Вы можете увеличить разрез до брюшной полости, шеи или вдоль ключицы. Срединная стернотомия также дает доступ к корню легкого, однако доступ к периферии легкого ограничен, а заднее средостение недоступно. Если у пациента наблюдается активное кровотечение из проникающего ранения грудного протока, то в случае неправильного разреза вы попадаете в большую ловушку. Ваше решение должно строиться на знании реального положения дел, касающихся источника кровотечения. Если пациент поступает в шоковом состоянии с большим гемотораксом, то вы, как правило, начинаете с переднебоковой торакотомии, но, вероятно, обнаруживаете, что реконструировать повреждение через данный разрез не возможно. Вы вынуждены быстро увеличить разрез (или сделать новый), чтобы получить доступ к кровоточащему сосуду. Если у пациента нет активного кровотечения в плевральную полость, то срединная стернотомия – это хороший разрез при правосторонних и срединных ранениях грудного протока, который дает доступ к безымянной артерии и ее ветвям. Однако трудно получить доступ к левой подключичной артерии кпереди, потому что артерия является интраплевральной и задней. Таким образом, при проникающем ранении над и под левой ключицей вам необходимо получить проксимальный контроль подключичной артерии через высокую правостороннюю переднелатеральную торакотомию в третьем межреберье (над срединно-ключичной линией), при этом учтите, что вы не можете реконструировать артерию через очень ограниченный разрез. Вам придется получить доступ к поврежденной подключичной артерии через отдельный разрез (глава 13).
У стабильных пациентов сюрпризов меньше. Вам известна ваша мишень из предоперационной визуализации, и эта мишень диктует вам выбор доступа. Увеличение разреза до другого висцерального отдела, как правило, не рассматривается. Доступ к задним медиастинальным структурам, таким как аорта или пищевод получают через заднелатеральную торакотомию на уровне, соответствующему повреждению. В действительности, заднебоковая торакотомия дает такой хороший доступ в грудной стенке, легкому и средостению, что один из нас иногда выполняет ее пациентам с активным кровотечением, особенно если проникающее ранение кзади и низко. Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 621 | Нарушение авторских прав |
