АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нижняя полая вена. Большая темная гематома позади правой ободочной кишки – признак повреждения НПВ

Большая темная гематома позади правой ободочной кишки – признак повреждения НПВ. Это уникальная ситуация в хирургии по поводу травмы, когда вы можете намеренно превратить контролируемую ситуацию в неконтролируемую катастрофу. Тампонада забрюшинного пространства может остановить кровотечение. Затем вы открываете повреждение, освобождаясь от тампонады, с реальным риском ухудшить ситуацию. Вам бы лучше знать то, что вы делаете.

Подготовьтесь к БОЛЬШИМ НЕПРИЯТНОСТЯМ (глава 2), после чего открывайте гематому путем выполнения правосторонней медиальной висцеральной ротации. Сначала вас поприветствует бурный поток темной крови, затем добейтесь временной остановки кровотечения, прижав пальцами НПВ к позвоночнику над и под повреждением. Быстро передавайте работу ассистенту и освобождайте руки для реконструкции. Давление, оказываемое пальцами, является эффективным, но ограничивает ваше рабочее пространство. Мы предпочитаем использовать плотно скрученные лапаротомные прокладки, фиксированные кольцевыми зажимами. Следите за кровяным давлением пациента на мониторе и спрашивайте анестезиолога. Если пациент выходит из строя, в то время как кровотечение из НПВ остановлено, надавите на аорту как на гемодинамическое вспомогательное средство.

Ключевой манипуляцией при реконструкции магистральных вен является определение краев разрыва. Невозможно четко увидеть повреждение во время активного кровотечения из НПВ. Вы ищите край повреждения – если не весь, то хотя бы его часть. Найдите интиму, осторожно захватите край разрыва длинным кровоостанавливающим зажимом Babcock и поднимайте край для визуализации прилегающего сегмента. Используйте другой зажим и так же поднимайте край. Поскольку вы систематически разрабатываете свой путь, постольку вы сможете определить всю окружность разрыва, а затем остановить кровотечение одним или двумя сосудистыми зажимами. В особенности, используется боковой зажим Satinsky.

Другой прием - наложение полипропиленового шва на конец разрыва и его завязывание во время закрытия отверстия пальцем. Осторожно потяните концы швов книзу и кверху, при этом края венозного повреждения натянутся, как резиновая лента или как струна скрипки. Медленное движение пальца, который закрывает отверстие, позволяет вам сделать сразу один стежок на относительно бескровном поле. Реконструкция завершена.

Если повреждение НПВ является задним и недоступным, или если разрывов несколько, то определение краев будет более сложным. Если вы можете видеть кровоточащее отверстие, но не можете определить края или применить боковой зажим, то в этом случае может помочь установка большого катетера-баллона Фолея (с 30-мл баллоном) в просвет и его раздувание.

Гематома за петлей двенадцатиперстной кишки или над ней свидетельствует о повреждении полой вены вокруг или над почечными венами. Установите ранорасширитель Deaver над нижней поверхностью печени, потяните для компрессии недоступной надпочечной НПВ и одновременно отведите печень кзади для обеспечения ограниченного рабочего пространства. Откройте правый латеральный и задний аспекты околопочечной НПВ мобилизацией правой почки к срединной линии. Подобным образом вы можете безопасно разделить проксимальную левую почечную вену для улучшения доступа к левой стороне НПВ. Даже при выполнении таких манипуляций технически сложно контролировать НПВ в области почечных вен или выше.

Какие существуют варианты реконструкции? Если разрыв прямой и легкодоступный, то выполняйте латеральную реконструкцию. Если повреждение требует сложной реконструкции, пациент стабилен, и у вас имеется необходимый опыт, то у вас есть большой соблазн поупражняться в гимнастических трюках. К сожалению, такая благоприятная комбинация сложного повреждения полой вены у стабильного пациента без каких-либо других повреждений – это «редкая птица», практически не встречаемая в природе. Классическим примером гимнастических трюков, иллюстрацию которых вы часто видите в книгах и атласах, является реконструкция задней стенки НПВ изнутри через продольную переднюю венотомию. Описаны многие другие методики реконструкции сложных повреждений полой вены, такие как вставки, синтетические протезы, заплаты и другие. Все это описано в литературе, называемой научной фантастикой. Может быть, эти методики срабатывали у кого-то и где-то, но у вас они не сработают. Мы настоятельно рекомендуем – и еще раз подчеркиваем – не пользоваться методиками из научной фантастики. Если не можете выполнить простую латеральную реконструкцию инфраренальной НПВ, то лигируйте ее!

Постарайтесь реконструировать активно кровоточащую надпочечную полую вену. Однако если пациент в тяжелом состоянии, то рассмотрите возможность применения варианта damage control. Тампонирование может сработать – оно недавно сработало у нас. Лигирование – это другой вариант, но нужно учесть, что почки могут принять на себя удар. Однако это лучше, чем обескровливание пациента на операционном столе.

Очень важен один момент: если вы видите стабильную надпочечную гематому ниже печени, не трогайте ее. Оставьте ее в покое и тампонируйте ее. Не трогайте скунса.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 649 | Нарушение авторских прав