АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Реконструкция диафрагмы

Применяйте лапароскопию для диагностики повреждения диафрагмы у асимптоматичных пациентов с торакоабдоминальными проникающими ранениями. Лапароскопия – это отличный способ найти повреждения левой стороны диафрагмы или передней части правой стороны диафрагмы. Если у пациента нет функционирующей дренажной трубки на соответствующей стороне, то раздутие живота может вызвать напряженный пневмоторакс при наличии отверстия в диафрагме. Следовательно, подготовьте грудную клетку и живот и обложите простынями операционное поле. Держите наготове набор для дренирования до того, как начтете раздувать брюшную полость. При соответствующем пневмоперитонеуме и приподнятой голове вы получаете хороший обзор левой стороны диафрагмы и частичный (передний) вид правой стороны. При повреждении диафрагмы выполняйте эксплоративную лапаротомию, потому что для исключения повреждения полых органов нельзя полагаться на лапароскопию. Некоторые хирурги реконструируют диафрагму лапароскопически, если с момента получения травмы прошло несколько часов, и пациент остается асимптоматичным.

Реконструкция острого разрыва диафрагмы, как правило, является простой. Если орган грудной клетки поражен грыжей, то уменьшите ее и тогда увидите, перфорирован он или нет. Если у вас возникают проблемы с уменьшением грыжи, то сделайте небольшой разрез диафрагмы для увеличения дефекта и решения данной проблемы. Когда вы готовы закрывать разрыв, захватите края длинными зажимами Alis и потяните их к себе. Для выведения жидкости из плевральной или перикардиальной полости над повреждением применяйте отсасывающую трубку. Посмотрите на отделяемоепо дренажам. Отделяемое прозрачное или оно может рассказать вам о том, что пациент ел на ужин? Если грудная клетка значительно загрязнена, или если вы удалили много крови и сгустков, открывайте грудную клетку для доступа к плевральной полости. При выраженной контаминации плевральной полости очищение требуемой половины грудной клетки через дефект диафрагмы – это ключевая хирургическая манипуляция. Если выполнение данной манипуляции небезопасно и неэффективно, не выполняйте ее.

Закрывайте разрыв диафрагмы швом из нерассасывающегося материала. На короткие разрывы мы накладываем непрерывные швы, а на длинные – простые узловые швы. Некоторые хирурги предпочитают горизонтальные матрацные швы или даже двухслойную реконструкцию. Ключевой принцип: оставляйте края швов длинными и используйте их в качестве рычагов, потянув к себе диафрагмальный дефект. Края диафрагмального дефекта заворачиваются, поэтому если вы потянете за стежок перед наложением следующего, то получите правильное сопоставление краев. Делайте большие стежки для предотвращения кровотечения из диафрагмальных сосудов на плевральной стороне диафрагмы.

А что делать, если дефект большой и вы не можете сопоставить его края простым швом? При периферическом разрыве диафрагмы, который иногда наблюдаются при серьезной тупой травме, и стабильном состоянии пациента, вы можете фиксировать разорванную диафрагму к ребру, обычно к первому или второму ребру над уровнем первичного разрыва. Если такая фиксация не является возможной, а дефект слишком большой для первичной реконструкции, то нерассасывающаяся сетка – это быстрое и простое решение.

Если вам необходимо быстро выпутаться из ситуации, или если операционное поле инфицировано, то реконструкция с применением синтетической нерассасывающейся сетки не возможна. Несмотря на отсутствие серьезной причины для закрытия большого дефекта диафрагмы при работе в режиме damage control, неудачная попытка его закрытия приведет к необходимости закрывать дефект гораздо большего размера при повторной операции. Мышечные края дефекта быстро сокращаются, постепенно увеличивая разрыв. Это можно предотвратить благодаря применению рассасывающейся сетки в качестве временного физического барьера между брюшной полостью и грудной клеткой. Если поле чистое при повторной операции, то рассасывающуюся сетку можно заменить постоянной нерассасывающейся.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 620 | Нарушение авторских прав