АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Временная остановка кровотечения

Войдя в брюшную полость, быстро взгляните на нижнюю поверхность печени и проведите рукой над верхней поверхностью печени с обеих сторон серповидной связки. Если есть значительное повреждение печени, то вы увидите или почувствуете его. В этот момент возникает непреодолимое желание начать реконструкцию повреждения – не делайте этого! Очевидное повреждение печени зачастую является лишь одним из нескольких источников кровотечения и необязательно наиболее опасным. Необходимо противостоять естественному стремлению первично заняться кровоточащей печенью до проведения быстрого осмотра остальной брюшной полости.

Вашей первичной целью при кровоточащей печени является остановка кровотечения. Существуют три варианта временной остановки кровотечения: компрессия рукой, временное тампонирование и прием Прингла. Особой операционной ситуации соответствует тот или иной вариант.

■ Если ваш ассистент через операционный стол осуществляет компрессию, сжимая поврежденную долю между ладонями, то это отличный способ временного контроля кровотечения из сильно поврежденной доли. Это также позволяет начать мобилизацию печени вокруг сжимающих рук.

■ Временное тампонирование – это хорошее первичное действие, особенно если вы не уверены в том, что печень является основным источником кровотечения. Быстро сожмите поврежденную долю в сэндвич, созданный лапаротомными тампонами, которые размещены над и под долей (глава 2). Вы вскоре вернетесь для более тщательного осмотра и окончательной остановки кровотечения.

■ Если же печень кровоточит, несмотря на временное тампонирование, рассмотрите пережатие печеночно-дуоденальной триады, хорошо известногоприема Прингла. Сделайте отверстие в бессосудистой части малого сальника слева от печеночно-дуоденальной триады, вставьте палец в малый сальник и осторожно защипните печеночно-дуоденальную триаду между большим и указательным пальцами. Если прием срабатывает и кровотечение останавливается, то замените свои пальцы на большой сосудистый зажим, турникет Rummel или (если нет ни того, ни другого) на эластичный кишечный зажим. Засеките время. Никто точно не знает, как долго печеночно-дуоденальная триада у пациента с травмой может оставаться пережатой до возникновения ишемического повреждения, но у вас, по меньшей мере, есть 30-45 минут, а может и больше. Удалите зажим как можно быстрее.

Иногда ваша манипуляция для достижения временного гемостаза не срабатывает, и кровотечение продолжается. За исключением технической ошибки (такой как неэффективное тампонирование или неправильно выполненный прием Прингла), существуют три возможные причины продолжающегося кровотечения:

■ Тампоны не останавливают артериальное кровотечение. Вам необходимо пережать пути притока крови.

■ Если кровотечение из печени похоже на артериальное, несмотря на пережатие путей притока, печеночная артерия может иметь аномальное отхождение. Попробуйте пережать надчревную аорту.

■ Если темная кровь хлещет из глубокой впадины за печенью, то вы имеете дело с повреждением ретропеченочного отдела нижней полой вены (НПВ). Если вы не уверены, то попросите анестезиолога на мгновение отключить пациента от дыхательного аппарата. Если кровотечение уменьшается, то ваши подозрения подтверждаются, и вы вместе с вашим пациентом в большой беде. Рассекайте серповидную связку, хватайте ее зажимом и осторожно отводите кзади и влево. Это наклонит печень кзади и может временно остановить кровотечение, а вы тем временем рассматриваете имеющиеся варианты и планируете атаку.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 827 | Нарушение авторских прав