АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Как осматривать медиастинальную гематому

Срединная стернотомия дает хороший доступ к верхнему средостению. Медиастинальная гематома выглядит как огромный кусок красного желе над перикардом, который кровоточит и мешает обзору анатомии. Такое красное желе обычно означает обширное повреждение сосуда в грудном протоке, которое вам необходимо найти и реконструировать.

Осмотр верхнего средостения удивительно похож на осмотр шеи (см. следующую главу). Оба варианта напоминают поход через минное поле под обстрелом снайперов. Для безопасного рассечения и во избежание проблем вам придется передвигаться по безопасной тропе от одного ключевого анатомического ориентира к другому.

Войдя в грудную клетку, определите верхнюю границу перикарда. Если вам встречается вилочковая железа, то разделяйте ее между двумя зажимами и лигируйте. Вы ищите левую безымянную вену. Это привратник средостения, так же как и вена лица в шее. Разделение и лигирование левой безымянной вены открывает кверху верхнее средостение и дает доступ к верхнему отделу аортальной дуги и ее ответвлениям.

Диссекция медиастинальной гематомы никогда не была легкой. Если вы заблудились, то для ориентира можно открыть перикард. Перикард служит анатомическим барьером, блокирующим рост медиастинальной гематомы, так же как и паховая связка блокирует рост гематомы паховой области (глава 3). Открыв перикард, вы можете по аортальной дуге подняться кверху к гематоме для определения сосудов грудного протока.

После определения и разделения левой безымянной вены вашей следующей остановкой при соблюдении правил безопасности в средостении будет бифуркация безымянной вены, медиастинальный эквивалент бифуркации сонной артерии в шее. Вашим ключевым ориентиром является правый блуждающий нерв, т.к. он пересекает кпереди проксимальную правую подключичную артерию. Безуспешное определение нерва в средостении влечет за собой те же последствия, что и в шее – ятрогенную травму.

Вашим следующим приоритетом является проксимальный и дистальный контроль кровоточащего сосуда. Сосуды верхнего средостения расположены в двух уровнях: поверхностные вены и глубокие артерии. И снова удивительное сходство с шеей. Останавливайте кровотечение из венозного повреждения и фиксируйте отверстие. Если простая латеральная реконструкция не подходит, то лигируйте вену без раздумий.

При рассечении проксимальной левой сонной артерии вы должны определить и сохранить левый блуждающий нерв, т.к. он спускается книзу между сонной артерией и левой подключичной артерией, пересекает кпереди аортальную дугу и в качестве ответвления дает гортанный нерв. Проксимальный контроль левой подключичной артерии обсуждается в этой главе далее.

Никогда нельзя просто входить в медиастинальную гематому, полученную в результате тупой травмы. У пациента со стабильной гемодинамикой чаще всего тупая травма артерии в верхнем средостении – это повреждение безымянной артерии, представляющее собой стабильную гематому (расширенное верхнее средостение). Тупой вход в гематому – самая большая ошибка, которую вы можете совершить. Повреждение представляет собой разрыв ответвления безымянной артерии от аортальной дуги. Другими словами, вы имеете дело с боковым отверстием в аорте. Не нужно особой фантазии, чтобы представить, что случится, если вы без подготовки войдете в гематому. Правильный доступ кратко описан в следующем разделе настоящей главы.

Что насчет дистального контроля повреждений грудного протока? Как правило, доступ, который дает срединная стернотомия, не достаточен для дистального контроля сонной и подключичной артерий. Срединная стернотомия, однако, примечательна тем, что разрез можно увеличить до шеи или выполнить вдоль ключицы. Если вы направляетесь к шее, то для доступа к сонной артерии разделяйте подподъязычные мышцы книзу рядом с их соединением с грудиной.

Радикальная реконструкция и варианты damage control

В верхнем средостении вы практически никогда не столкнетесь с изолированной проникающей травмой одного сосуда. Травмы всегда сочетанные. Пережатие безымянной или сонной артерии несет значительный риск инсульта. Таким образом, не шутите с повреждениями грудного выхода и используйте самые простые и быстрые решения, которые дадут приемлемый результат. В большинстве случаев это синтетический интерпозиционный шунт. Мы скорее отдадим предпочтение Dacron, чем ePTFE, потому что это более мягкий шунт и при его использовании наблюдается меньшее кровотечение из отверстий, оставляемых иглой. Нормальные артерии грудного выхода являются очень хрупкими, и ушивание таких артерий напоминает ушивание мокрой папирусной бумаги.

Варианты damage control в грудном протоке очень ограничены. Лигирование поврежденной артерии, конечно же, является вариантом damage control, при этом необходимо учитывать риск инсульта. Временный внутрипросветный шунт теоретически привлекателен и был дважды использован одним из наших коллег, но длительной выживаемости не наблюдалось.

Единственной особой методикой реконструкции сосудов в грудном протоке является реконструкция тупого повреждения безымянной артерии «шунтирование с выключением органа». Если вы не кардиоторакальный хирург, то вряд ли вы будете оперировать такое повреждение, потому что у пациентов стабильная гемодинамика и ненарастающая гематома. Вам, однако, необходимо знать технический принцип.

Реконструкция «шунтирование с выключением органа» начинается с доступа к восходящей аорте изнутри перикарда и последующего дистального контроля дистальной безымянной артерии, правой подключичной артерии и правой сонной артерии. Хирург намеренно избегает вхождения в гематому вокруг безымянной проксимальной артерии. Частичная окклюзия зажимом Satinsky на восходящую аорту позволяет хирургу пришить 12-мм шунт Dacron конец-в-бок к этому сегменту аорты с боковым зажимом. Безымянную артерию затем рассекают проксимальнее ее бифуркации, и дистальный анастомоз (дистальной безымянной артерии) завершен. Только теперь на аорту вокруг бифуркации безымянной артерии накладывают второй зажим для частичной окклюзии. Вошли в гематому и боковое отверстие в исключенном сегменте аортальной дуги закрываем швами, укрепленными тефлоном.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 677 | Нарушение авторских прав