 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Маленькая проблема или БОЛЬШАЯ НЕПРИЯТНОСТЬ?Нигде различие между маленькой проблемой и БОЛЬШОЙ НЕПРИЯТНОСТЬЮ (глава 2) не играет такой важной роли, как при травме печени. Маленькие проблемы – это повреждения печени, с которыми можно справиться с помощью прямой простой манипуляции: диатермия, наложение шва или местное гемостатическое средство. Повреждение доступно и кровопотеря не существенна. Большинство повреждений печени относятся к данной категории. БОЛЬШАЯ НЕПРИЯТНОСТЬ – это серьезное повреждение с обильной кровопотерей, когда вам грозит потеря пациента. Определение маленькой проблемы или БОЛЬШОЙ НЕПРИЯТНОСТИ – это ключевое стратегическое решение при травме печени. Сразу же принимайтесь за несерьезные повреждения. Если поверхностный разрыв не кровоточит, оставьте его. При медленном просачивании прямая компрессия в течение нескольких минут зачастую останавливает кровотечение. Ваши попытки остановить кровотечение должны быть пропорциональны серьезности повреждения (глава 2). При более глубоких разрывах пусть ваш ассистент защипнет края повреждения, настроит каутер на функцию KILL и прижигает кровоточащую поверхность, концентрируя внимание на разорванных краях печеночной капсулы. Поднесите каутер к концу аспирационной трубки для достижения большего эффекта. Используйте аргоноплазменный коагулятор, если таковой имеется, для тщательного поджаривания сырой поверхности. Применяйте местное гемостатическое средство, если вы знакомы с элективной хирургией.
Затем рассматривайте возможность выполнения гепаторафии. Для того чтобы швы держались, вам необходимы практически неповрежденная капсула и более или менее линейный разрыв, который можно сопоставить край-к-краю. Мы обычно ушиваем разрывы печени хромированной нитью 0 и тупоконечной большой иглой, создавая ряд горизонтальных матрацных швов. Хромированный шов проходит через паренхиму печени, а большая изогнутая игла способствует хорошему захвату ткани. При БОЛЬШОЙ НЕПРИЯТНОСТИ вы оперируете в режиме damage control. Ключом к успеху является ваше умение остановить операцию и организовать атаку на повреждение, а не уходить все дальше и дальше, выполняя героические манипуляции на теряющем кровь пациенте (глава 2). Далее в этой главе описаны методики, которые мы нашли наиболее полезными в битвах с БОЛЬШОЙ НЕПРИЯТНОСТЬЮ, вызванной повреждением печени.
«Тампонирование плюс» Тампонирование – это методика, которую вы используете чаще всего при тяжелом повреждении печени. Если вы рано тампонировали печень для временной остановки кровотечения, и кровотечение остановилось, то вы добились гемостаза. Удаление тампонов на данном этапе будет ошибкой. Когда вы не уверены в том, что вам удалось добиться гемостаза с помощью тампонирования, особенно если вы были вынуждены удалить тампоны из-за кровотечения, но не нашли ни одного кровоточащего артериального сосуда, рассмотрите возможность выполнения тампонирования плюс, безотлагательной послеоперационной ангиографии с селективной эмболизацией в качестве гемостатического вспомогательного средства. Это манипуляция является рискованной для пациента в критическом состоянии и включает в себя использование ресурсов, которые могут быть вам недоступны. Однако, если данная манипуляция возможна в вашем учреждении, селективная эмболизация кровоточащих артериальных сосудов, расположенных глубоко в печени, может спасти жизнь пациенту. Очень важно принимать решение быстро. Принимайте решение о проведении ангиографии во время повторного тампонирования печени, а не тремя часами позже. Не забывайте о том, что ангиографическая эмболизация является дополнением к эффективному тампонированию, но не заменяет небрежно выполненный гемостаз. Если вы не тампонировали печень соответствующим образом, то ангиографическая эмболизация не спасет пациента.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 665 | Нарушение авторских прав |
