АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Срединная подбрыжеечная гематома

Мобилизуйте тонкую кишку вправо, а поперечную ободочную кишку потяните кверху. Хорошо осмотрите забрюшинную гематому, поджидающую вас в тени. Если большая часть гематомы располагается слева от брыжейки тонкой кишки, то вы, вероятно, имеете дело с повреждением инфраренальной аорты, доступ к которому можно получить через срединную линию. Однако если большая часть гематомы располагается справа и давит на восходящий отдел ободочной кишки кзади, то вы, очевидно, имеете дело с повреждением НПВ, и вам следует выполнять правостороннюю медиальную висцеральную ротацию.

Доступ к повреждению подбрыжеечной аорты такой же, как и при разрыве аневризмы аорты. Если есть время, то установите ранорасширитель с кремальерой и организуйте хирургическое поле, мобилизовав кишку и убрав ее с дороги. Ятрогенное повреждение левой почечной вены или НПВ - это классическая ловушка при проксимальном контроле инфраренальной аорты. Во избежание данной ловушки обратите внимание на форму и точное расположение гематомы. Это дистальная гематома, расположенная вдали от корня брыжейки ободочной кишки? Если так, то риск случайного повреждения левой почечной вены невелик. Мобилизуйте связку Трейтц, отведите четвертую часть двенадцатиперстной кишки латеральнее и войдите в безопасную периаортальную плоскость. С помощью тупого рассечения пальцами создайте место для зажима по обеим сторонам аорты. Однако если гематома поднимается выше, скрывая связку Трейтц, то лучше остановить кровотечение из надчревной аорты через малый сальник над желудком, прижав рукой аорту к позвоночнику или пережав ее через правый купол диафрагмы (глава 2).

Достигнув проксимального контроля на месте, входите в гематому и с помощью тупого рассечения осторожно продолжайте манипуляцию, избегая левой почечной вены. Для определения повреждения выполняйте дистальное рассечение периаортальной плоскости. Сместите зажимы ниже почечных артерий для остановки проблематичного ретроградного кровотечения из дистальной аорты или из поясничных артерий и начинайте реконструкцию.

К сожалению, при повреждении инфраренальной аорты мы не можем вам предложить даже хороших вариантов damage control. В экстренных ситуациях мы попытались устанавливать дренажную трубку в качестве временного шунта, но ни один пациент не выжил. Однако в 1945 г. C.E. Holzer из Цинциннати при большом дефекте брюшной аорты в результате огнестрельного ранения применил трубку из виталлия, фиксированную тесьмой. Пациент выжил и отправился домой с установленной трубкой. Другой отчаянной мерой в чрезвычайных ситуациях является ушивание поврежденной инфраренальной аорты и билатеральные фасциотомии, за которыми следует экстраанатомическая реваскуляризация, если пациент переживает физиологическую травму.

Какие существуют варианты радикальной реконструкции? Если разрыв небольшой и простая латеральная реконструкция является возможной, то хватайте быка за рога и устанавливайте короткий 14-мм синтетический интерпозиционный шунт. Поскольку аорта у здоровых молодых пациентов мала и легко рвется, то попытки наложить заплату или анастомоз конец-в-конец зачастую приводят к неудовлетворительному результату. Мы советуем приберечь слезы на потом и сразу же приступить к установке интерпозиционного шунта Dacron.

Всегда покрывайте сальником сосудистую шовную линию под брыжейкой ободочной кишки. Наша предпочтительная методика заключается в мобилизации большого сальника из поперечной кишки вдоль белой линии, открытии брыжейки ободочной поперечной кишки слева от средней ободочной артерии и в проведении мобилизованного сальника через данное отверстие в отдел под брыжейкой ободочной кишки для покрытия аортальной реконструкции.

Если видите кровоточащее отверстие в поясничной мышце, то БУДЬТЕ ОСТОРОЖНЫ! Это обманчиво простое повреждение – одна из ловушек, не упомянутых в книгах. Чтобы вы ни делали, не копайтесь в мышце в поисках источника. В этих случаях источником кровотечения зачастую является восходящая поясничная вена или поясничная артерия. Отнеситесь к повреждению не как к небольшому кровоточащему сосуду внутри мышцы, а как к недоступному боковому отверстию в аорте или НПВ. Вместо прямой атаки выбирайте другую гемостатическую методику: закройте отверстие местным гемостатическим средством, используйте катетер-баллон Фогарти или тампонируйте марлей. Чтобы вы ни делали, не пытайтесь найти кровоточащий сосуд. Ваш маленький кровоточащий сосуд мгновенно превратится в крупномасштабную катастрофу.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 626 | Нарушение авторских прав