АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Под коленом

Реконструкция большеберцовой артерии пациенту с тупым «буферным» повреждением, включающим в себя перелом большеберцовой и малоберцовой костей, представляет собой опыт, который, вероятно, живо запечатлевается в вашей памяти. Только представьте себе, что большую часть вашего ночного дежурства вы пытаетесь объединить две спастические макаронины в супе крови, сломанных костей и порванных мышц. Ответив на три следующих вопроса, вы сможете сделать этот опыт менее травматическим как для вас, так и для вашего пациента.

1. Действительно ли существует необходимость в этой эскападе? Достаточно одной из трех артерий ноги, открытой вплоть до ступни. Обычно учат тому, что пациентам с тупой травмой требуется два открытых сосуда. Все это байки. Помните: если одна из трех артерий кровоточит, то необходимо выполнять не открытие и лигирование, а ангиографическую окклюзию кровоточащего сосуда (за исключением случаев, когда отсутствует ангиограф).

2. Есть ли у вас необходимая информация для безопасного путешествия? Начинать эксплоративное исследование сосуда ниже колена без точных данных ангиографического исследования поврежденного сегмента – это все равно, что начинать ралли-марафон «Дакар» без карты. Постарайтесь получить ангиограмму. Если вы вынуждены бежать в операционную, то начинайте открывать подколенную артерию ниже колена и выполнять ангиографию на операционном столе. Субоптимальная ангиограмма может заставить вас выполнять длительное эксплоративное исследование артерии, которая на самом деле спазмирована, но не повреждена.

3. Откуда начинать? Подколенная ямка ниже колена – отличное начало, потому что здесь вы всегда можете найти артерию, даже если у вас небольшой опыт в сосудистой хирургии. Это девственная территория, сосуды крупные. Вы можете определить нейрососудистый пучок и следовать ему в дистальном направлении.

Отведите медиальную головку икроножной мышцы кзади, открывайте край камбаловидной мышцы и отделяйте ее от подколенных сосудов. Просуньте палец под мышцу и отделите ее от большеберцовой кости, что даст вам необходимое пространство для введения в рану ранорасширителя с кремальерой. Берите дистальнее к ране, отделяя камбаловидную мышцу от заднего аспекта большеберцовой кости. Ищите переднюю большеберцовую вену, которая служит маркером бифуркации передней большеберцовой артерии. Продолжайте в дистальном направлении, найдите бифуркацию большеберцово-малоберцового ствола в задней большеберцовой и малоберцовой артериях, из которых большеберцовая артерия является более поверхностным сосудом.

Открывайте переднюю большеберцовую артерию в срединной и нижней части ноги через переднюю фасциотомию. Вводите ранорасширитель с кремальерой между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца и найдите нейрососудистый пучок глубже между мышцами на межкостной мембране.

Прежде чем приступить к эксплоративному исследованию сосуда ниже колена рассмотрите возможность использования проксимального пневматического турникета над коленом. Ничего не разочаровывает так, как попытка определения и изолирования малых и хрупких сосудов нижней части ноги при наличии активного кровотечения, не говоря уже о повышенном риске ятрогенного повреждения других элементов нейрососудистого пучка.

Какую артерию вам следует реконструировать? При наиболее недоступной артерии ищите самое простое решение и учитывайте покрытие мягкой тканью. В большинстве случаев это означает реконструкцию задней большеберцовой артерии. Если нога серьезно повреждена, будьте готовы потратить какое-то время на поиск дистального конца рассеченного сосуда, который найти не так-то просто. Зачастую наилучшим вариантом реконструкции является интерпозицинный шунт, при использовании ретроградной подкожной вены с другой лодыжки.

Достаточно одной открытой большеберцовой артерии

 


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 533 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)