 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Под коленомРеконструкция большеберцовой артерии пациенту с тупым «буферным» повреждением, включающим в себя перелом большеберцовой и малоберцовой костей, представляет собой опыт, который, вероятно, живо запечатлевается в вашей памяти. Только представьте себе, что большую часть вашего ночного дежурства вы пытаетесь объединить две спастические макаронины в супе крови, сломанных костей и порванных мышц. Ответив на три следующих вопроса, вы сможете сделать этот опыт менее травматическим как для вас, так и для вашего пациента. 1. Действительно ли существует необходимость в этой эскападе? Достаточно одной из трех артерий ноги, открытой вплоть до ступни. Обычно учат тому, что пациентам с тупой травмой требуется два открытых сосуда. Все это байки. Помните: если одна из трех артерий кровоточит, то необходимо выполнять не открытие и лигирование, а ангиографическую окклюзию кровоточащего сосуда (за исключением случаев, когда отсутствует ангиограф). 2. Есть ли у вас необходимая информация для безопасного путешествия? Начинать эксплоративное исследование сосуда ниже колена без точных данных ангиографического исследования поврежденного сегмента – это все равно, что начинать ралли-марафон «Дакар» без карты. Постарайтесь получить ангиограмму. Если вы вынуждены бежать в операционную, то начинайте открывать подколенную артерию ниже колена и выполнять ангиографию на операционном столе. Субоптимальная ангиограмма может заставить вас выполнять длительное эксплоративное исследование артерии, которая на самом деле спазмирована, но не повреждена. 3. Откуда начинать? Подколенная ямка ниже колена – отличное начало, потому что здесь вы всегда можете найти артерию, даже если у вас небольшой опыт в сосудистой хирургии. Это девственная территория, сосуды крупные. Вы можете определить нейрососудистый пучок и следовать ему в дистальном направлении. Отведите медиальную головку икроножной мышцы кзади, открывайте край камбаловидной мышцы и отделяйте ее от подколенных сосудов. Просуньте палец под мышцу и отделите ее от большеберцовой кости, что даст вам необходимое пространство для введения в рану ранорасширителя с кремальерой. Берите дистальнее к ране, отделяя камбаловидную мышцу от заднего аспекта большеберцовой кости. Ищите переднюю большеберцовую вену, которая служит маркером бифуркации передней большеберцовой артерии. Продолжайте в дистальном направлении, найдите бифуркацию большеберцово-малоберцового ствола в задней большеберцовой и малоберцовой артериях, из которых большеберцовая артерия является более поверхностным сосудом.
Открывайте переднюю большеберцовую артерию в срединной и нижней части ноги через переднюю фасциотомию. Вводите ранорасширитель с кремальерой между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца и найдите нейрососудистый пучок глубже между мышцами на межкостной мембране. Прежде чем приступить к эксплоративному исследованию сосуда ниже колена рассмотрите возможность использования проксимального пневматического турникета над коленом. Ничего не разочаровывает так, как попытка определения и изолирования малых и хрупких сосудов нижней части ноги при наличии активного кровотечения, не говоря уже о повышенном риске ятрогенного повреждения других элементов нейрососудистого пучка. Какую артерию вам следует реконструировать? При наиболее недоступной артерии ищите самое простое решение и учитывайте покрытие мягкой тканью. В большинстве случаев это означает реконструкцию задней большеберцовой артерии. Если нога серьезно повреждена, будьте готовы потратить какое-то время на поиск дистального конца рассеченного сосуда, который найти не так-то просто. Зачастую наилучшим вариантом реконструкции является интерпозицинный шунт, при использовании ретроградной подкожной вены с другой лодыжки.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 593 | Нарушение авторских прав |
