АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кровотечение из грудной стенки

Межреберная и внутренняя грудная артерии активно кровоточат, т.к. имеют двунаправленное кровоснабжение. Для достижения эффективного гемостаза вам необходимо контролировать артерию с обеих сторон. Кровоточащий сосуд грудной клетки – это не тот сосуд, который находится под вашим разрезом и смотрит на вас, когда вы открываете грудную клетку. Это очень коварное и недоступное повреждение, расположенное в грудной клетке очень высоко или очень низко. Кровоточащий сосуд едва заметен.

В первую очередь выполняйте временную остановку кровотечения. Необходима быстрая оценка ситуации: вы видите бьющий ключом сосуд? Вы имеете дело с определенной артерией (в случае проникающего ранения) или с диффузным просачиванием из обширного повреждения мышц грудной клетки (в случае тупой травмы). Прилегающие ребра сломаны? Более одного источника кровотечения? В зависимости от ваших находок, пережимайте кровоточащий сосуд пальцем, зажимом или выполняйте временное тампонирование.

Затем оптимизируйте ваш доступ. Если источник кровотечения расположен слишком низко или высоко на грудной стенке, то, вероятно, для доступа к нему вам придется сделать новый более низкий (высокий) разрез. Трюк заключается в передвижении на два межреберья кверху или книзу через тот же кожный разрез и входе в грудную клетку через более соответствующее межреберье, что позволяет вам лучше контролировать повреждение. В некоторых случаях вам придется выполнить новый кожный разрез.

Теперь выбирайте соответствующую гемостатическую методику. Если кровоточащий сосуд находится справа от вас, то просто пережимайте и выполняйте шовное лигирование. Обычно эта методика подходит для внутренней грудной артерии, т.к. она проходит перпендикулярно ребрам и к ней легко получить передний доступ. Дело обстоит сложнее с рассеченной межреберной артерией. Зачастую она расположена между окружающими межреберными мышцами и требует слепого наложения гемостатического 8-образного шва.

Секрет успеха заключается не только в выборе правильного размера иглы, но и в правильном направлении иглы, которое должно быть параллельно, а не перпендикулярно прилегающим ребрам. Для перпендикулярного направления большой иглы не достаточно места между ребрами, и поэтому следует направлять иглу параллельно ребрам для прохождения межреберья.

Что делать, если гемостатический шов не работает? В этом случае может помочь маленькая тактическая хитрость. Рассмотрите возможность использование гемостатических металлических клипс. Если прилегающие ребра раздроблены на несколько фрагментов, то в качестве альтернативы быстрая резекция фрагмента, прилегающего к кровоточащему сосуду, может дать вам необходимое пространство для выполнения манипуляции.

Если ничего из вышеперечисленного не получается, то берите монофиламентную нить и большую иглу и накладывайте шов полностью вокруг ребра кверху от кровоточащего межреберного сосуда, лигируя нервно-сосудистый пучок en masse и прижимая его к ребру. Выполняйте это проксимальнее и дистальнее источника кровотечения. Послеоперационная межреберная невралгия допустимая плата за манипуляцию, спасшую пациенту жизнь.

Баллонная тампонада – это другая методика, к которой прибегают в крайнем случае и которая срабатывает при обильном кровотечении из крупнокалиберных огнестрельных ран. Введите катетер-баллон Фолея в пулевой канал снаружи в грудную клетку, раздувайте баллон и сильно потяните для тампонирования кровотечения. Пережимайте катетер-баллон Фолея зажимом для поддержания тракции на катетери пришивайте зажим к коже для предотвращения случайного смещения. Оставьте этот катетер в натяжении на несколько дней для тромбоза поврежденной артерии. Мы также тампонировали кровоточащие огнестрельные каналы глубоко в задней грудной стенке местными гемостатическими средствами или воском, что очень похоже на тампонирование позвоночной артерии в шее (глава 14).

Самой печальной ситуацией является диффузное кровотечение из множественных источников в результате обширного повреждения грудной стенки и множественных переломов ребер. Остановить кровотечение не удается, и вы быстро понимаете, что вашим единственным выходом является остановка кровотечения из очевидных артериальных сосудов, тампонирование поврежденной грудной стенки и damage control. Зачастую такие повреждения приводят к летальному исходу.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 753 | Нарушение авторских прав