АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Доступ и сосудистый контроль

В ходе лапаротомии поврежденная почка выглядит, как латеральная ретроперитонеальная (околопеченочная) гематома (глава 9). Займитесь обильно кровоточащей почкой у нестабильного пациента. Быстро мобилизуйте сосудистую ножку и остановите кровотечение, точно также как при работе с поврежденной селезенкой.

Левосторонняя или правосторонняя медиальная висцеральная ротация (глава 4) дает вам быстрый доступ к поврежденной почке. Рассекайте фасцию Герота латерально и поднимайте почку из ее ложа. Теперь вы можете защипнуть ворота своими пальцами и осторожно разместить сосудистый зажим для остановки кровотечения. Поражает очевидное сходство с селезенкой.

Образование петель сложнее с правой стороны. Вы должны сначала определить и сделать петлю вокруг короткой правой почечной вены; затем рассекайте окно между ней и НПВ для наложения петли на правую почечную артерию, т.к. она появляется из-за НПВ. Все это требует времени и на пути вас поджидают потенциальные ловушки. Мы считаем такую манипуляцию неоправданной и редко ее используем. Можно легко обойтись без нее, если вы не забудете быстро мобилизовать поврежденную почку к срединной линии, как селезенку.

Если почка обильно кровоточит, а реконструкция не является возможной, или если имеется повреждение сосудов ворот органа в сочетании с другими угрожающими жизни повреждениями, то быстрая нефрэктомия спасет жизнь пациенту. Поднимите кверху мобилизованную почку, определите артерию и вену, выполните шовное лигирование артерии и перевяжите вену. Затем пересекайте мочеточник между лигатурами и бросайте почку в мусорную корзину.

При рассмотрении имеющихся вариантов никогда не забывайте о контралатеральной почке. Вы проделаете дополнительную работу и приложите дополнительные усилия для сохранения почки, если знаете, что у пациента нет другой функционирующей почки. Если не проводилась предоперационная визуализация для подтверждения того, что почка функционирует на другой стороне, то что вам следует делать?

Внутривенная урография на операционномстоле для подтверждения наличия функционирующей контралатеральной почки – это один из вариантов, который занимает время и в результате получается скорее вызывающая раздражение непонятная картинка, а не удовлетворительный снимок. Наилучшим вариантом является пальпация другой почки. Если вы чувствуете, что она нормального размера и консистенции, и у пациента наблюдается образование мочи, несмотря на зажим, пережимающий поврежденную почку, то риск послеоперационной дисфункции почки очень мал.

Существует широкий спектр вариантов реконструкции, начиная от применения местных гемостатических средств и заканчивая экстракорпоральной реконструкцией с аутотрансплантацией. Мы можем дать вам самый хороший совет: не используйте их. Позовите уролога для реконструкции почки. У опытного уролога больше шансов добиться хороших результатов. Уролог будет наблюдать пациента и вылечит любые осложнения.

Реконструкция поврежденных сосудов почки (тупая травма или проникающее ранение) выполняется редко и является более сложной, чем то, что описано в литературе по травматологии. С правой стороны проникающее ранение ворот органа – это, как правило, ранение хирургической души, самое разрушительное сочетанное повреждение в хирургии по поводу травмы (глава 8). Близость ворот почки к НПВ означает то, что проникающее ранение включает как почечную артерию, так и НПВ, или другие прилегающие структуры, такие как панкреатикодуоденальный комплекс. Повреждение короткой правой почечной вены – это в основном боковое отверстие в НПВ, при котором наиболее важной манипуляцией является остановка угрожающего жизни кровотечения, а не спасение почки. При травме с левой стороны без колебаний лигируйте почечную вену, если она повреждена проксимальнее ее гонадального и надпочечного ответвления. Манипуляция по Mattox (глава 4) дает вам отличный доступ к левой почечной артерии.

Если имеете дело с ишемической почкой после тупой травмы у стабильного пациента, то ваше решение реваскуляризовать почку зависит от времени, прошедшего с момента повреждения, наличия функционирующей контралатеральной почки, общего объема травмы пациента и имеющегося опыта. Многие из этих повреждений подлежат эндоваскулярному стентированию. Никогда не рискуйте жизнью пациента ради спасения почки.

Если вы реконструируете поврежденную почечную артерию, проведите перфузию в периодическом режиме за счет введения охлажденного гепаринизированного физраствора и выбирайте наипростейшую методику реконструкции. Если артерию можно реконструировать конец-в-конец, то реконструируйте. Чаще всего вам придется вставлять протез. Предпочтительным протезом, вероятно, является большая подкожная вена бедра. Однако наиболее быстрый способ реконструкции – это использование 6-мм кондуита ePTFE. Фиксируйте его к почечной артерии (дистальный анастомоз), т.к. это способствует лучшему доступу к задней стенке анастомоза. Выберите удобное положение на латеральном участке инфраренальной аорты, остановите кровотечение с помощью бокового зажима и выполните небольшую аортотомию. Урежьте протез и фиксируйте проксимальный анастомоз к аортотомии конец-в-бок.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 687 | Нарушение авторских прав