АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Быстрый обзор бедренного треугольника

Вы, очевидно, познакомились с бедренным треугольником во время посещений паховой области в ходе элективных сосудистых манипуляций. Сделайте вертикальный кожный надрез над пульсом бедренной артерии, если он имеется. Если нет, то выполняйте разрез посередине между лонным бугорком и передней верхней подвздошной осью. Приблизительно одна треть разреза должна располагаться над паховой складкой. Сейчас не время для колебаний или малоинвазивной хирургии.

Не так просто получить доступ к бедренным сосудам в «зоне боевых действий». Вам необходимо определить и рассечь два фасциальных слоя: широкую фасцию и влагалище бедренной артерии. Выполняйте продольное рассечение широкой фасции для входа в клетчатку бедренного треугольника и вводите ранорасширитель с кремальерой. Ваш лучший друг во враждебной паховой области – паховая связка, которую опытный хирург очень быстро определяет. Пальпируйте пальцем жировое содержимое треугольника. Нащупайте пульс, а в случае его отсутствия – трубчатую структуру в клетчатке. При отсутствии пульса вы часто сталкиваетесь с мышцей ниже широкой фасции. Это означает, что вы зашли далеко в бок над подвздошнопоясничной мышцей и вам следует выполнять разрез медиальнее.

Затем открывайте влагалище бедренной артерии для определения бедренной артерии. Переместите ранорасширитель с кремальерой в более глубокий уровень или используйте еще один раносрасширитель. В периадвентициальной плоскости оставайтесь на верхушке артерии. Если вы возьмете медиальнее, то можете столкнуться с потоком темной крови из бедренной вены. Если же возьмете вбок, то можете повредить бедренный нерв.

Изолируйте и контролируйте общую подвздошную артерию и ее ветви. Общую и поверхностную бедренные артерии можно легко определить и выделить в проксимальной и дистальной частях разреза, в то время как изоляция глубокой бедренной артерии может быть затруднительна для хирургов, опыт работы которых в паховой области исчисляется несколькими часами. Латеральная бедренная огибающая вена является самой предательской веной в паховой области. Она пересекает проксимальную глубокую бедренную артерию кпереди в промежностном углу между глубокой и поверхностной бедренной артерией. Если вы попытаетесь получить доступ к глубокой бедренной артерии путем ее открытия, то вскоре столкнетесь с обильным венозным кровотечением из поврежденной вены. Такую неприятную ситуацию гораздо проще избежать, чем справиться с ней. Не рассекайте глубокую бедренную артерию. Это легко и просто!

Начало глубокой бедренной артерии отмечено резким изменением диаметра общей бедренной артерии. Возьмите петлю и пропустите один конец от латеральной стороны к медиальной под общей бедренной артерией над бифуркацией. Возьмите другой конец петли и пропустите его от медиальной стороны к латеральной ниже бифуркации. Если поднимите оба конца, то обнаружите, что вы аккуратно изолировали глубокую бедренную артерию без ее рассечения.

Доступ в паховую область является более сложным при наличии гематомы порядочного размера. Мы называем такую паховую область вражеской, и вы увидите почему, когда столкнетесь с ней. Анатомия искажена, ткани залиты кровью, а выпяченная гематома смотрит на вас с вызовом.

Здесь мы вам откроем нашу маленькую профессиональную тайну. Забудьте о бедренных сосудах! Вместо этого, сфокусируйтесь на поиске паховой связки. Кажется бредовой идеей, но такая идея работает. Паховая связка – это анатомический барьер (глава 3), и если вы найдете нижний конец связки и перережете его, то окажетесь в девственном нижнем забрюшинном пространстве. Теперь вы легко можете найти наружные подвздошные сосуды непосредственно над паховой областью.

Существует, правда, менее разрушительный способ пережатия бедренных сосудов над паховой связкой. Возьмите тупые ножницы Mayo и сделайте отверстие в паховой связке приблизительно 1-2 см над и параллельно ее края. Установите узкий и глубокий ранорасширитель для поддержания открытого состояния. Вы оказываетесь в забрюшинном пространстве, свободном от гематомы, без разделения паховой связки. Теперь вы можете использовать данное отверстие для легкой пальпации и безопасного пережатия наружной подвздошной артерии над паховой областью. Все это клево, но если вас поджимает время, и паховая область активно кровоточит, то без колебаний рассекайте паховую связку. Это не слишком большая цена за достижение соответствующего проксимального контроля.

Рассмотрите имеющиеся варианты

Как и при любой другой операции по поводу травмы вам необходимо выбрать хирургический профиль. Примите во внимание общий объем травмы пациента и физиологию, а также операционные обстоятельства (глава 1). Вы оперируете в университетском травматологическом центре или в импровизированном полевом госпитале в зоне боевых действий? Как легко вы справляетесь с сосудами? Взвесьте все за и против и выберите вариант реконструкции.

Вариантами damage control при повреждении бедренных сосудов является временное шунтирование или лигирование. Временное шунтирование общей или поверхностной бедренной артерии – это отличный вариант damage control для поддержания дистальной перфузии. Мы настоятельно рекомендуем сначала выполнить фасциотомию для дополнительной защиты ноги в случае безуспешного шунтирования на ранней стадии (глава 3). В очень редких случаях, когда шунтирование не возможно, лигирование бедренной артерии – это эффективная альтернатива. В действительности, вы можете лигировать поверхностную бедренную артерию у здорового молодого пациента с низким риском потери конечности, причем коллатеральное кровообращение через глубокую бедренную артерию в норме. В большинстве случаев damage control шунтирование является лучшем вариантом.

При работе в режиме damage control реконструируйте бедренную вену лишь в том случае, когда вы можете отделаться простой латеральной реконструкцией. Без сомнений лигируйте вену, если повреждение требует чего-то более сложного.

Важным принципом является сохранение по возможности глубокой бедренной артерии. Ваша возможность реконструировать бифуркацию зависит от вашего опыта сосудистой хирургии и технических приемов. При обширном повреждении бифуркации используется хорошо известный трюк, который заключается в соединении культей поверхностной и глубокой бедренных артерий бок-в-бок для создания короткого общего артериального ствола перед установкой интерпозиционного шунта. Это избавит вас от обременительного имплантирования глубокой бедренной артерии в шунт.

Если задняя стенка поврежденной бедренной артерии не имеет повреждений, то выполняйте реконструкцию наложением заплаты. Если же артерия рассечена, то выполняйте интерпозицию синтетического шунта или подкожной вены с другой ноги. При соприкосновении артериальных и венозных шовных линий накладывайте между ними жизнеспособный мышечный лоскут для предотвращения артериовенозного свища. В отличие от многих хирургов, мы вставляем интерпозиционные шунты в бедренную вену.

Как бы вы не реконструировали бедренные сосуды, планируйте вашу реконструкцию с покрытием мягкой тканью. Если вы не можете укрыть артериальную реконструкцию хорошо васкуляризованной мягкой тканью (например, отсутствие натяжение портняжной мышцы над реконструкцией), то позовите того, кто с этим справится. Открытая шовная линия – это бомба с часовым механизмом, которая взорвется вам в лицо.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 816 | Нарушение авторских прав