Левосторонняя медиальная висцеральная ротация по Mattox
Наименее доступной зоной забрюшинного пространства является срединный сектор над брыжейкой ободочной кишки, который включает в себя надпочечную аорту и ее ветви. Если вы подойдете к надпочечной аорте спереди, вам нужно будет пересечь желудок и поджелудочную железу, а затем пробираться сквозь плотную соединительную ткань и нервные сплетения, окружающие аорту. Манипуляция по Mattox позволяет выполнить доступ простым поднятием левосторонних органов брюшной полости с задней брюшной стенки и перекатить их вправо.
Начинайте с мобилизации нижнего отдела нисходящей ободочной кишки, как при колэктомии. Потяните левую кишку на себя, определите и выполните разрез по белой линии Toldt. Быстро мобилизуйте нисходящую ободочную кишку снизу к ее левому изгибу. Двигайтесь кверху вдоль той же самой линии, которая идет латеральнее селезенки.
Такое движение способствует ротации селезенки, поджелудочной железы и левой почки в медиальном направлении относительно срединной линии. Поскольку ваша рука движется снизу наверх и медиально за левосторонними органами, ваша плоскость расположена непосредственно на мышцах задней брюшной стенки.
В большинстве случаев, требующих данной манипуляции, заднебрюшинная гематома оказывает значительную помощь при выполнении диссекции. Вследствие латерального распространения нарастающая гематома поднимает левосторонние органы брюшной полости с задней брюшной стенки, позволяя выполнить манипуляцию тупо и быстро.
Нарастающая центральная гематома выполняет диссекцию за вас
|
Вы знаете, что находитесь в правильной плоскости, т.к. можете почувствовать заднюю брюшную стенку кончиками пальцев во время выполнения тупой диссекции позади внутренних органов с помощью вашей руки. Продолжайте медиальную ротацию вплоть до отверстия диафрагмы. Затем можно рассекать левостороннюю диафрагмальную ножку латерально и выполнять тупую диссекцию вокруг аорты с помощью пальца для получения доступа к дистальному отделу грудной аорты Т6. Это быстрый и легкий способ проксимального контроля аорты без открытия грудной клетки. Выполненная манипуляция по Mattox дает доступ как к брюшной аорте, так и к большинству ее ветвей, включая чревную, верхнюю брыжеечную, левую почечную и левую подвздошную артерии.
Если вашей мишенью является аорта или ее передние ветви, выполняйте ротацию левой почки наряду с другими левосторонними органами. Если же вы оставите почку в покое и разработаете вашу плоскость кпереди от нее, то вы ограничите доступ к переднелатеральному участку аорты. Левая почечная вена и артерия лежат у вас на пути, и повреждению подвергается левый мочеточник. Однако если ваша мишень – это левая почка или почечные сосуды, то оставьте почку на месте.
Почувствуйте заднюю брюшную стенку кончиками пальцев
| Если вы выполняете манипуляцию по Mattox впервые, то обнаружите (снова) несоответствие между аккуратно выполненными иллюстрациями и суровой реальностью. Только не говорите, что вас не предупреждали. После пережатия проксимального участка аорта превращается в непульсирующую вялую трубку, которую трудно найти в большой забрюшинной гематоме. Ситуацию ухудшает толстый слой периаортальной ткани, который нужно разделить для доступа к периаортальной плоскости. Мы советуем вам получить доступ к данной плоскости на подпочечном уровне, где ее легко определить, а затем подняться к надпочечному участку аорты. У молодых пациентов с пониженным АД после получения травмы аорта сужена и значительно меньше, чем вы предполагаете.
Очень часто происходит повреждение селезенки при быстрой медиальной висцеральной ротации, поэтому требуется тщательная ревизия селезенки после окончания манипуляции. Авульсия левой нисходящей поясничной вены в ходе мобилизации левой почки – еще один пример классической ловушки. Предательски изменчивая вена отходит от левой почечной вены и пересекает левый латеральный участок аорты ниже левой почечной артерии. Если вы планируете работать на аорте вокруг уровня левых почечных сосудов, то было бы неплохо определить, перевязать и разделить поясничную вену во избежание авульсии при ретракции мобилизованной левой почки.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 2291 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 |
|