АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Левосторонняя медиальная висцеральная ротация по Mattox

Наименее доступной зоной забрюшинного пространства является срединный сектор над брыжейкой ободочной кишки, который включает в себя надпочечную аорту и ее ветви. Если вы подойдете к надпочечной аорте спереди, вам нужно будет пересечь желудок и поджелудочную железу, а затем пробираться сквозь плотную соединительную ткань и нервные сплетения, окружающие аорту. Манипуляция по Mattox позволяет выполнить доступ простым поднятием левосторонних органов брюшной полости с задней брюшной стенки и перекатить их вправо.

Начинайте с мобилизации нижнего отдела нисходящей ободочной кишки, как при колэктомии. Потяните левую кишку на себя, определите и выполните разрез по белой линии Toldt. Быстро мобилизуйте нисходящую ободочную кишку снизу к ее левому изгибу. Двигайтесь кверху вдоль той же самой линии, которая идет латеральнее селезенки.

Такое движение способствует ротации селезенки, поджелудочной железы и левой почки в медиальном направлении относительно срединной линии. Поскольку ваша рука движется снизу наверх и медиально за левосторонними органами, ваша плоскость расположена непосредственно на мышцах задней брюшной стенки.

В большинстве случаев, требующих данной манипуляции, заднебрюшинная гематома оказывает значительную помощь при выполнении диссекции. Вследствие латерального распространения нарастающая гематома поднимает левосторонние органы брюшной полости с задней брюшной стенки, позволяя выполнить манипуляцию тупо и быстро.

Вы знаете, что находитесь в правильной плоскости, т.к. можете почувствовать заднюю брюшную стенку кончиками пальцев во время выполнения тупой диссекции позади внутренних органов с помощью вашей руки. Продолжайте медиальную ротацию вплоть до отверстия диафрагмы. Затем можно рассекать левостороннюю диафрагмальную ножку латерально и выполнять тупую диссекцию вокруг аорты с помощью пальца для получения доступа к дистальному отделу грудной аорты Т6. Это быстрый и легкий способ проксимального контроля аорты без открытия грудной клетки. Выполненная манипуляция по Mattox дает доступ как к брюшной аорте, так и к большинству ее ветвей, включая чревную, верхнюю брыжеечную, левую почечную и левую подвздошную артерии.

Если вашей мишенью является аорта или ее передние ветви, выполняйте ротацию левой почки наряду с другими левосторонними органами. Если же вы оставите почку в покое и разработаете вашу плоскость кпереди от нее, то вы ограничите доступ к переднелатеральному участку аорты. Левая почечная вена и артерия лежат у вас на пути, и повреждению подвергается левый мочеточник. Однако если ваша мишень – это левая почка или почечные сосуды, то оставьте почку на месте.

Если вы выполняете манипуляцию по Mattox впервые, то обнаружите (снова) несоответствие между аккуратно выполненными иллюстрациями и суровой реальностью. Только не говорите, что вас не предупреждали. После пережатия проксимального участка аорта превращается в непульсирующую вялую трубку, которую трудно найти в большой забрюшинной гематоме. Ситуацию ухудшает толстый слой периаортальной ткани, который нужно разделить для доступа к периаортальной плоскости. Мы советуем вам получить доступ к данной плоскости на подпочечном уровне, где ее легко определить, а затем подняться к надпочечному участку аорты. У молодых пациентов с пониженным АД после получения травмы аорта сужена и значительно меньше, чем вы предполагаете.

Очень часто происходит повреждение селезенки при быстрой медиальной висцеральной ротации, поэтому требуется тщательная ревизия селезенки после окончания манипуляции. Авульсия левой нисходящей поясничной вены в ходе мобилизации левой почки – еще один пример классической ловушки. Предательски изменчивая вена отходит от левой почечной вены и пересекает левый латеральный участок аорты ниже левой почечной артерии. Если вы планируете работать на аорте вокруг уровня левых почечных сосудов, то было бы неплохо определить, перевязать и разделить поясничную вену во избежание авульсии при ретракции мобилизованной левой почки.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 2301 | Нарушение авторских прав