АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Получение доступа

Входите в брюшную полость через длинный срединный разрез, техасское название которого «хей-дидл-дидл, давай к середине».[4] Чем менее стабилен пациент, тем быстрее вам нужно нырять. Берите скальпель и смело разрезайте кожу и подкожную ткань. Если вы хватаетесь за диатермокоагулятор для систематического поджаривания подкожных кровоточащих сосудов у пациента с систолическим давлением 60, то вы, вероятно, ошиблись при выборе профессии и вам следует рассмотреть вопрос о ее смене. Пациент с пониженным артериальным давлением – это пациент с периферической вазоконстрикцией. Вы тратите время на какое-то просачивание, в то время как стремительное внутрибрюшное кровотечение не стихает двумя сантиметрами ниже наконечника диатермокоагулятора. Звучит очень глупо.

Разрез начинаем ниже мечевидного отростка грудины, огибаем пупок и заканчиваем над лобком. У опытного хирурга в запасе три длинных и точных разреза для входа в брюшную полость. Первым движением рассекаем кожу и входим в подкожную ткань. После второго движения ножа оказываемся на белой линии живота. Развиваем способность измерять глубину подкожной клетчатки и «чувствовать» приземление на фасцию без ее рассечения. Третьим и последним движением ножа разделяем белую линию для визуализации предбрюшинной клетчатки.

Научитесь выполнять рассечение, как настоящий профи. Если вы делаете пять или шесть движений ножом, это нормально, но вы еще не готовы для прайм-тайма[5].

Ключевой манипуляцией является рассечение по средней линии, в самом тонком месте брюшной стенки, где вход в брюшную полость осуществляется очень быстро. Это называется «получение средней линии». Хорошим маркером средней линии является перекрест волокон переднего влагалища прямой мышцы живота. Если видите мышцу под фасциальным разрезом, берите медиальнее.

Теперь о преимуществе малоизвестного анатомического факта. У большинства пациентов брюшина выше пупка либо очень тонка, либо имеет дефект. В этой области находится слишком тонкая брюшинная клетчатка, что идеально подходит для входа в брюшную полость. Забудьте об искусной манипуляции, которой зачастую обучают в элективной хирургии и которая заключается в поднятии брюшины двумя парами пинцетов и выполнении надреза для выпуска воздуха. Просто опустите палец в этот дефект брюшины непосредственно над пупком, и вы окажитесь в брюшной полости.

С помощью пары тяжелых ножниц выполните рассечение брюшины вместе с покрывающей ее предбрюшинной клетчаткой. Используйте недоминантную руку для опущения кишечника с целью его защиты от ножниц. Найдите серповидную связку печени и разделите ее зажимами для получения доступа к правому верхнему квадранту. Вы в животе. Настала время для рок-н-ролла.

Будьте осторожны!

Основной ловушкой в ходе экстренной лапаротомии является ятрогенное повреждение. Левая латеральная доля печени, тонкая кишка и мочевой пузырь подвержены опасности в верхней, средней и нижней частях разреза. Если это не ваш день, или если вы особенно одарены, то можете повредить все три органа одним смелым движением.

Если у пациента перелом таза, то вход в тазовую гематому обычно считается ошибочной манипуляцией. Выполните верхний срединный разрез, осторожно войдете в брюшную полость и увеличьте разрез книзу ниже пупка под визуальным контролем.

Вход в брюшную полость через ранее выполненный лапаротомический разрез может сэкономить время, но немыслим для гипотоника. Безопасной методикой является увеличение разреза над старым рубцом до девственной территории и вход в брюшную полость там, где спайки менее очевидцы. Затем открывайте старый рубец по частям, когда вы убедились, что нижняя поверхность является чистой и убрали с дороги кишечные петли. Даже если вы благополучно выполнили разрез, все еще существует вероятность натолкнуться на сращения кишечных петель с передней брюшной стенкой. Когда эти спайки оказываются плотными или множественными, вы чувствуете себя немного глупо, выполняя тщательный адгезиолизис, в то время как анестезиолог вводит пациенту с пониженным давлением пакет за пакетом крови. Есть ли более быстрый путь? Да, есть.

При наличии множественных старых рубцов креативным решением будет не вход через срединную линию, а выполнение двустороннего подреберного разреза (также известного как двойной разрез по Кохеру или «крыша»). Выполнение и закрытие разреза занимает больше времени, но вы потратите еще больше, обходя проблематичные срединные спайки.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 704 | Нарушение авторских прав