АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пищевод. Существует два маршрута к шейному отделу пищевода: медиальнее или латеральнее каротидного влагалища

Существует два маршрута к шейному отделу пищевода: медиальнее или латеральнее каротидного влагалища. Медиальный маршрут представляет собой естественное продолжение исследования сонной артерии и, вероятно, является наиболее знакомым вам маршрутом.

Перед тем как войти в пищевод попросите анестезиолога установить крупный назогастральный зонд, который поможет вам найти пищевод пальпацией зонда на вражеском операционном поле. Пищевод слегка смещен влево от срединной линии, поэтому эксплоративное исследование легче начинать в шее слева. Отведите вбок содержимое каротидного влагалища и входите в плоскость между нем и трахеей. Вы найдете пищевод кзади трахеи и кпереди от позвоночника. Для полного доступа к пищеводу необходимо определить и разделить три структуры, пересекающие пищевод: лопаточно-подъязычный мускул, среднюю щитовидную вену и нижнюю щитовидную артерию. Возвратный гортанный нерв редко определяется в поврежденной шее.

Следующий маршрут к пищеводу, проходящий латеральнее сонной артерии, называется доступом «задняя дверь», который используется в случае, когда большая гематома в каротидном влагалище закрывает анатомию. Отведите структуры каротидного влагалища к середине, а не вбок. Входите в плоскость между каротидным влагалищем и шейным отделом позвоночника для поиска пищевода. Ваше рабочее пространство ограничено, но существует небольшая вероятность причинения ятрогенной травмы.

Повреждения пищевода нелегко определить, потому что у пищевода нет серозной оболочки. Если вы не уверены в наличии повреждения, то попросите анестезиолога дотянуть назогастральный зонд до уровня вашего рассечения, заполнить операционное поле физраствором, а назогастральную трубку – воздухом. Наблюдайте за появляющимися пузырями.

В процессе исследования пищевода самое волнительное не то, что вы можете видеть и чувствовать, а то, что вы не можете. Повреждена ли другая сторона пищевода? Есть ли повреждение задней стенки пищевода? При ограниченном доступе очень легко пропустить повреждение. Если у вас есть подозрения на наличие отверстия, которое вы не видите, то вам предлагаются следующие варианты:

■ Контралатеральное исследование шеи через отдельный доступ зачастую является вашим самым безопасным выбором.

■ Интраоперационная эзофагоскопия для поиска повреждения изнутри просвета.

■ Мобилизуйте пищевод тупой разработкой плоскости между пищеводом, трахеей кпереди и передними продольными связками кзади. Обхватите его пальцем (или дренажом Penrose) и исследуйте контралатеральный и задний аспекты. Однако данная манипуляция сложнее того, что мы вам описываем, особенно если вы пытаетесь ее выполнить через правосторонний шейный доступ. Если вы не достаточно опытны в хирургии пищевода, то не используйте этот вариант. Вы можете нанести ятрогенную травму пищеводу и возвратным гортанным нервам, а также деваскуляризовать трахею.

Независимо от выбранного вами варианта, ключевой тактический принцип заключается в проверке скрытых аспектов пищевода до завершения исследования.

После определения повреждения пищевода тщательно определите степень повреждения. Повреждения слизистой оболочки зачастую более обширные, чем очевидные мышечные повреждения. Выполняйте консервативную санацию раны для получения здоровых краев со всех сторон и реконструируйте ее с использованием одного или двух слоев. Мы отдаем предпочтение однослойной реконструкции посредством наложения шва рассасывающейся монофиламентной нитью. Точное определение и тщательное сопоставление краев дефекта слизистой оболочки без натяжения важнее числа слоев.

Всегда изолируйте вашу реконструкцию пищевода от других шовных линий. Если вы также реконструировали сонную артерию или трахею, то помните о том, что чаще всего расходится реконструкция пищевода. Не позволяйте этому случится. Выполняйте интерпозицию хорошо васкуляризованного здорового мышечного лоскута между пищеводом и любыми прилегающими шовными линиями. Мышечные лоскуты, лопаточно-подъязычные мускулы или стернальную головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы отсекайте от ближайших нижних соединений и накладывайте шов.

Какие существуют опции damage control при повреждении шейного отдела пищевода? Поскольку целью является предотвращение неконтролируемой негерметичности пищевода, постольку вариантом damage control будет наружное дренирование. Если повреждение недоступно (например, высоко в подглоточнике или кзади от него), то просто дренируйте его. Если нет дистальной обструкции, то свищ будет быстро закрыт.

Если вы не можете надежно закрыть дефект, потому что он слишком большой, операция была отложена, или вы вынуждены прибегнуть к damage control, то либо дренируйте, либо временно выводите орган на поверхность тела в качестве латеральной эзофагостомии. Это особенно важно, когда вы имеете дело с сочетанными травмами пищевода и трахеи, и когда две рискованные шовные линии могут привести к беде. Реконструкция дыхательных путей и отведение пищевода могут быть безопасным вариантом.

Быстрым и легким вариантом damage control, который работает на нас, является установка аспирационной трубки в дефект, накладывание кисетного шва на стенку пищевода вокруг трубки и выведение через кожу. Какой бы вариант damage control вы не выбрали, помните о том, что неконтролируемая негерметичность пищевода означает медиастинит или смерть, а контролируемый свищ означает более длительный период госпитализации и хороший шанс на выздоровление.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 649 | Нарушение авторских прав