АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гонококові інфекції

Збудник гонореї і бленореї N.gonorrhoeae (за попередньою класифікацією гонокок) належить до родини Neisseriaceae, роду Neisseria. У мазках із виділень хворих гонококи мають форму кавових зерен, грамнегативні, розташовуються парами як всередині лейкоцитів (незавершений фагоцитоз), так і поза клітинами. За своїми морфологічними ознаками вони дуже подібні до менінгококів. Для го-

Розділ 11. Мікробіологічна діагностика окремих інфекційних захворювань 187

нококів властивий поліморфізм – зустрічаються дрібніші й більші клітини, рідко паличкоподібної форми.

До живильних середовищ дуже вибагливі. Краще ростуть на середовищах, що містять кров, сироватку, асцитичну рідину. Гонококи містять протеїнові й полі-сахаридні антигени, за якими поділені на 16 сероварів, але в рутинних баклабора-торіях їх поки що не визначають.

Для мікробіологічної діагностики гонококових інфекцій використовують бак-теріоскопічний, бактеріологічний, серологічний і алергічний методи.

Взяття матеріалу для дослідження. Щоб надійно і доброякісно провести бактеріологічну й бактеріоскопічну діагностику, важливо правильно взяти клінічний матеріал. Його, як правило, повинен проводити лікар.

У чоловіків досліджують виділення сечовипускного каналу, парауретраль-них ходів, прямої кишки, при показаннях – матеріал із ротоглотки, а також секрет передміхурової залози після її масажу. Можна також досліджувати осад і “нитки” сечі, але в них гонококи виявляються значно рідше. Перед взяттям матеріалу з уретри хворий не повинен помочитися протягом 4-5 год, не вживати антимікробні препарати і дезінфікуючі розчини. Зовнішній отвір уретри спочатку протирають стерильним ватним тампоном, змоченим 0,85 % розчином хлориду натрію, потім сухим тампоном. Мазки виготовляють не з гною, що вільно витікає, а з матеріалу, взятого шляхом зіскобу з слизової уретри бактеріологічною петлею або спеціаль-ною ложечкою Фолькмана. При незначних виділеннях необхідно зробити попе-редній масаж уретри.

У жінок матеріал беруть із уретри, парауретральних ходів, шийки матки, пря-мої кишки, а за показаннями – і з ротоглотки. Спочатку очищають вагіну від виді-лень, проводять масаж уретри і шляхом зіскобу бактеріологічною петлею або ло-жечкою Фолькмана забирають матеріал. Шийку матки спочатку протирають су-хим стерильним ватним тампоном для видалення слизової пробки. Виділення з каналу шийки матки беруть бактеріологічною петлею або пінцетом. Матеріал із дистального відділу прямої кишки беруть за допомогою ложечки Фолькмана “сліпим методом”, тобто без будь-якої підготовки хворого, або за допомогою рек-тоскопа чи ректального дзеркала. В цьому випадку досліджуваний матеріал заби-рають безпосередньо з видимого місця ураження.

При орофарингеальній гонореї слиз із ротоглотки беруть стерильними ват-ними тампонами на спеціальних тримачах із сталевого дроту. Для діагностики бленореї виділення кон’юнктиви знімають бактеріологічною петлею. Рідко гоно-рея ускладнюється гоносепсисом, ендокардитом, артритом. Тод і матеріалом для дослідження служить кров або синовіальна рідина. Приймаючи до уваги високу чутливість гонококів до коливань температури, досліджувані матеріали доставля-ють до лабораторії у спеціальних термосах або сумках із грілкою.

Бактеріоскопічне дослідження є найпоширенішим, хоч і менш чутливим методом лабораторної діагностики гонореї та бленореї в порівнянні з виділенням чистих культур. Це особливо стосується хронічного перебігу хвороби, коли в до-сліджуваному матеріалі міститься незначна кількість гонококів. Однак при пра-

Частина ІІІ. Спеціальна мікробіологія

вильному взятті матеріалу, повторних обстеженнях пацієнтів, застосуванні методів провокації, кваліфікованій оцінці мазків бактеріоскопічне дослідження досить часто дає змогу швидко і вірно діагностувати захворювання.

Із досліджуваного матеріалу виготовляють два тонкі рівномірні препарати-мазки. Один забарвлюють метиленовою синькою, другий – за методом Грама. При відсутності метиленового синього можна забарвлювати один мазок 1 % водним розчином кристалічного фіолетового або 0,5 % розчином брильянтового зеленого протягом 1 хв. Висновок про наявність гонококів роблять, базуючись на таких їх

властивостях: грамнегативне забарвлення, диплоко-кова структура, форма кавових зерен, розташуван-ня всередині лейкоцитів (рис. 64; див. вкл., рис. 11). Під впливом антибіотиків та інших хіміопре-паратів а також при хронічній гонореї морфологія й забарвлення гонококів можуть змінюватися. Окремі клітини набувають різну форму і величину (так звані форми Аша). Окрім того в досліджуваному матері-алі можуть знаходитись подібні до гонококів грам-негативні коки з роду Veillonella. Це до деякої міри обмежує діагностичну цінність методу первинної мікроскопії.

Кращі й надійніші результати дає метод іму-нофлуоресценції. Тонкі мазки із виділень хворих фіксують у полум’ї пальника. На них наносять мічену ізотіоціанатом флуоресцеїну антигонококову сироватку на 1 год при 35 °С у вологій камері. Після цього мазки двічі промивають буфер-ним розчином, наносять забуферений гліцерин і покривають покрівними скельця-ми. При взаємодії гонококів з міченими антитілами під люмінесцентним мікрос-копом видно характерне світіння навколо бактерійних клітин.

Бактеріологічне дослідження. Показаннями до виділення чистих культур гонококів є неодноразові негативні результати бактеріоскопії, наявність підозрі-лих щодо гонококів, але не ідентифікованих морфологічно мікроорганізмів, а та-кож для достовірного встановлення вилікованості захворювання. Дуже важливо негайно помістити посіви в термостат. При неможливості проведення посівів на місці взяття матеріалу можна зробити висів ватним тампоном у пробірку з транс-портним середовищем Стюарта, яке забезпечує збереження життєздатності гоно-коків під час доставки до лабораторії.

Посіви проводять за стандартною схемою в одне із спеціальних живильних середовищ у пробірках або чашках Петрі (КДС, Бейлі, кров’яний або сироватко-вий агар, сухе живильне середовище Харківського підприємства “Біолік” з вироб-ництва бактеріальних та лікарських препаратів). Для діагностичного культиву-вання гонококів у багатьох країнах використовують ще “шоколадний” агар. Най-кращими є середовища, виготовлені на основі агару з кролячого м’яса або свіжих бичачих сердець. Додавання до них 20 ОД/мл поліміксину та 2 мкг/мл лінкоміци-ну значно підвищує частоту висівання гонококів, оскільки вказані препарати при-

Розділ 11. Мікробіологічна діагностика окремих інфекційних захворювань 189

гнічують ріст інших бактерій. Ус і середовища перед посівом підігрівають у тер-мостаті протягом 15-20 хв. Чашки й пробірки з посівами вміщують в ексикатори, де створюють атмосферу з 20 % СО₂. Колонії, як правило, виростають через 18-24 год, однак можливий і пізній ріст. Тод і посіви витримують у термостаті (в ексика-торі!) до 8 діб, щоденно перевіряючи появу росту.

Колонії гонококів, що виросли, мають круглу, злегка опуклу форму, рівні краї, блискучу поверхню, слизову консистенцію. Вони прозорі, як крапельки роси, майже безбарвні, хоч можуть траплятись і білуваті варіанти. Отримані колонії досліджу-ють макро- і мікроскопічно. У мазках гонококи розташовуються парно, тетрада-ми і скупченнями. Типові колонії пересівають на скошений сироватковий агар для виділення чистої культури. Остаточну ідентифікацію проводять, враховуючи морфологічні, культуральні, ферментативні й антигенні властивості. Біохімічно гонококи мало активні. На сироваткових середовищах із 1,5 % різних вуглеводів вони розкладають лише глюкозу, але не мальтозу й сахарозу.

Оксидазну активність виділених культур визначають шляхом нанесення на колонії (після мікроскопії) 1 % розчину діметилпарафенілендіаміну. Оксидазо-позитивні колонії спочатку червоніють а пізніше чорніють.

Диференціація гонококів від інших видів роду Neisseria має особливе зна-чення при діагностиці орофарингеальної гонореї. Як відомо, на слизовій мигда-ликів, рото- та носоглотки постійно знаходиться велика кількість грамнегативних нейсерій – представників нормальної мікрофлори людини. Надійними методами ідентифікації гонококів є реакції імунофлуоресценції, латекс- і коаглютинації а також визначення ферментативних властивостей. Обов’язково проводять якісне визначення чутливості або резистентності мікроорганізмів до антибіотиків за до-помогою методу дифузії в агар з використанням дисків.

З метою підвищення частоти знаходження гонококів у мазках при первинній мікроскопії та більш надійного виділення чистих культур особливо у випадках в’ялого, хронічного перебігу захворювання вдаються до методів провокації гоно-реї, тобто штучного загострення патологічного процесу, в результаті чого у виді-леннях появляється більша кількість гонококів. Основними з цих методів є такі:

а) хімічний – інстиляція в уретру 0,5 % розчину нітрату срібла у чоловіків,
змазування каналу шийки матки 2-5 % розчином нітрату срібла;

б) механічний – введення прямого бужа в уретру на 10 хв, або проведення
передньої уретроскопії;

в) біологічний – внутрішньом’язове введення гоновакцини в кількості 500
млн мікробних тіл, або пірогеналу 200 МПД;

г) аліментарний – вживання солоної, гострої їжі;

д) термічний – прогрівання статевих органів індуктотермічним струмом;

е) фізіологічний – взяття мазків під час менструацій.

Ще краще комбінувати кілька методів провокації, наприклад, хімічний, алі-ментарний та біологічний.

Останнім часом для більш надійного виявлення збудника гонореї вживають полімеразну ланцюгову реакцію. Вона дозволяє виявити збудника у випадках хро-

Частина ІІІ. Спеціальна мікробіологія

нічної гонореї, коли бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження не дає пози-тивних результатів.

Серологічну діагностику гонореї здійснюють порівняно рідко, в основному, при хронічному її перебігу, коли бактеріоскопічне й бактеріологічні дослідження не дають позитивних результатів. В сучасних умовах проводять імунофермент-ний аналіз, РНГА та реакцію Борде-Жангу (РЗК). Антигенами для цих реакцій служать: вбита нагріванням полівалентна гонококова вакцина, вакцина, інактиво-вана ультразвуком, протеїнові й полісахаридні фракції гонококів, а також піриди-новий антиген. ІФА і РНГА є високоспецифічними і достовірними серологічними реакціями. У порівнянні з минулим РЗК дещо втратила свою роль. Вона не має практичного значення при діагностиці гострої гонореї, оскільки її виліковують ще до утворення значної кількості антитіл. Для встановлення достовірності вилі-кування вона взагалі непридатна. Реакція Борде-Жангу має важливе значення при серодіагностиці хронічної гонореї, особливо при ускладнених її формах (гоно-сепсис, метрит, артрит, простатит тощо).

Діагностичне значення алергічних проб дещо знецінюється тим, що вони позитивні протягом багатьох років після перенесеної гонореї. Для їх постановки внутрішньошкірно вводять 0,1 мл свіжої гонококової вакцини (100 млн мікробних клітин в 1 мл). Через 24 год спостерігають гіперемію, інколи з набряком у центрі.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 999 | Нарушение авторских прав