АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПАТОГЕНЕЗ. АР по механизму развития относится к аллергическим реакциям немедленного типа и протекает по реагиновому механизму

АР по механизму развития относится к аллергическим реакциям немедленного типа и протекает по реагиновому механизму, т.е. относится к аллергическим реакциям типа I.

Слизистая носа является той пограничной зоной, которая подвергается воздействию самых разнообразных инородных частиц. Благодаря действию мукоцилиарной системы в течение примерно 20 мин происходит удаление их из полости носа. Однако молекулы аллергенов чрезвычайно быстро вызывают аллергическую реакцию, вследствие чего уже через минуту после проникновения аллергенов возникают чиханье, зуд в полости носа, ринорея. Поражение мерцательного и секретирующего эпителия происходит как при аллергических, так и при неаллергических воспалительных процесах. При обострении пыльцевого АР происходит гиперсекреция слизи, сочетающаяся с дефектом её выделения за счёт структурных и функциональных изменений мерцательного эпителия. Активность ресничек при АР снижается более чем в полтора раза.

В эпителии слизистой носа содержатся тучные клетки и базофилы, число этих медиаторных клеток увеличивается при аллергических ринитах. Другими не менее важными участниками аллергического воспаления являются эозинофилы, лимфоциты и эндотелиальные клетки.

В механизме АР можно условно выделить три стадии (Адо А.Д.).

1. Иммунологическая стадия характеризуется взаимодействием аллергена (пыльцы растений, спор низших грибов, домашней пыли и др.) со специфическими аллергическими АТ, относящимися к классу IgE. Они генерируются B–клетками; процесс регулируется цитокинами, которые, в свою очередь, генерируются T–клетками. Ведущими в этой регуляции являются цитокины — интерлейкины ИЛ–4 и ИЛ–13 (Punnonen J.). Дополнительно вспомогательную роль в межклеточных взаимодействиях играют ИЛ–6 и специфические взаимодействия Рц — лиганд.

Эти сигнальные взаимодействия включают родственные взаимодействия между B–клетками главного комплекса гистосовместимости класса 2 и комплексом T–клеточный Рц CD23, так же, как неродственные взаимодействия, включающие в себя экспрессирующийся B–клетками CD40 и их комплементарный лиганд, экспрессирующийся активированными T–клетками, а также между B7 и B7–2 и Рц CD28, тоже экспрессирующимся на поверхности T–клеток.

Указанные взаимодействия и синтез IgE B–клетками, как считают, происходит непосредственно в дренирующих лимфатических узлах с T–клетками, представляющими Аг в слизистой носа (Но-wartz PH., 2000).

Взаимодействие IgE и аллергена происходит на тучных клетках соединительной ткани и базофилах. «Вооружение» слизистой оболочки аллергенраспознающим механизмом обеспечивается фиксацией аллерген–специфического IgE на высокоаффинных Рц этого иммуноглобулина (FCe–Рц типа I — FCeRI), представленных на тучных клетках.

В том случае, когда на FceRI тучных клеток фиксирован аллерген–специфический IgE, аллерген, соединяясь с этим АТ, перекрёстно связывает между собой молекулы IgE и, соответственно, FceRIв клеточной мембране. Это является толчком, запускающим активацию тучных клеток (Гущин И.С., 1998).

2. Патохимическая стадия проявляется специфическим высвобождением биохимических медиаторов (биологически активных веществ) из тучных клеток и базофилов.

3. Патофизиологическая стадия, или стадия клинических проявлений, характеризуется функциональными нарушениями, результатом которых и являются симптомы аллергического насморка.

Гистамин — наиболее важный, но далеко не единственный медиатор, который высвобождается из медиаторных клеток при аллергической патологии носа. Он оказывает разноообразное действие: во-первых, прямо влияет на клеточные гистаминовые Рц, что является основной причиной отёка и заложенности носа; во-вторых, оказывает непрямое рефлекторное действие, что приводит к чиханью; гистамин вызывает усиление проницаемости эпителия, гиперсекрецию.

Роль биохимических медиаторов в развитии функциональных нарушений и клинических проявлений при аллергическом рините представлена в таблице 13.

Кроме гистамина, важную роль при аллергических ринитах играют метаболиты арахидоновой кислоты — простагландин D₂, сульфидопептидные лейкотриены C4, D4, E4 и, возможно, изучаемый в настоящее время медиатор ФАТ.

Таблица 13. Биохимические медиаторы, функциональные нарушения и клинические проявления аллергического ринита

Плазматические клетки в лимфоидных органах, прилегающих к слизистой носа и других отделов дыхательного тракта, синтезируют АТ класса Е. Эти АТ также обнаруживаются в назальном секрете и сыворотке крови. Fc–фрагмент молекулы этих АТ связывается с Рц на мембране тучных клеток и базофилов.

Данные Рц обладают высокой степенью сродства к IgE. В процессе сенсибилизации не наблюдается каких–либо видимых аллергических реакций этих клеток. Однако при повторном контакте с аллергеном последний соединяется с аллерген–специфическим IgE, фиксированным на сенсибилизированных тучных клетках и базофилах, что приводит к их активации. Взаимодействие аллергена иIgE на мембранах тучных клеток приводит к высвобождению предсуществующих медиаторов и к образованию новых медиаторов воспаления, что обусловливает развитие как раннего, так и позднего аллергического ответа. Медиаторы аллергии, высвобождающиеся в патохимическую стадию аллергической реакции, вызывают повышенную проницаемость сосудов, местный отёк и образование секрета, богатого эозинофилами.

Ранняя фаза аллергической реакции развивается в течение нескольких минут после воздействия аллергена. Приблизительно у 50% больных АР наблюдается и поздняя фаза аллергии, также обусловленная IgE, в течение которой пролонгируется воспаление ткани. Эта фаза разворачивается через 4–6 ч после экспозиции аллергена; в данный период происходит увеличение содержания базофилов и эозинофилов в материале, полученном из слизистой носа. Она характеризуется вторичным повышением содержания гистамина, но без повышения уровня ПгD₂ и триптазы, что является признаком активации именно базофилов.

Вовлечение в процесс дополнительных клеток — участников аллергического ответа, формирующих позднюю фазу, осуществляется механизмами, которые индуцируются в раннюю фазу медиаторами тучных клеток.

Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах (Гущин И.С., 1998).VCAM–1 и Е–селектины способствуют нарушению микроциркуляции, молекулы адгезии тем самым вызывают инфильтрацию тканей клетками аллергического воспаления — эозинофилами, базофилами, T–лимфоцитами, тучными клетками, клетками Лангерганса.

Иммунологические эффекторы аллергического ринита — это IgE–АТ, а за патофизиологические нарушение ответственны медиаторы.

Медиаторы аллергического воспаления, включая гистамин, простагландин D₂ (ПгD₂), лейкотриены C4, D4, E4 и кинины, обнаружены в назальном секрете после интраназального введения аллергена при провокационной пробе; они вызывают экссудацию плазменного белка, что и приводит к ринорее (Howartz P.H., 2000).

Повышенный уровень гистамина, так же, как и серин-эстераз, включая триптазу, обнаружен в назальном секрете, как во время ранней, так и во время поздней фазы.

Выявлены также лейкотриены, ранее обозначавшиеся как медленно реагирующее вещество анафилаксии (МРB–А), и кинины, включая брадикинин.

На участие лейкотриенов в развитии симптомов АР указывает и тот факт, что провокационный назальный тест с лейкотриенами вызывал симптомы ринита, а воздействие антагонистов лейкотриеновых Рц уменьшало выраженность симптомов АР при провокации с аллергеном (Mygind N., 2000).

В противоположность этому ПгD₂ найден в назальном секрете только во время ранней фазы. Таким образом, этот медиатор продуцируется тучными клетками, но не базофилами, поэтому предполагают, что в раннюю фазу вовлекаются как тучные клетки, так и базофилы, в то время как в позднюю фазу — только базофилы.

Участие эозинофильных лейкоцитов ранее рассматривалось как компенсаторная реакция организма, предполагалось, что эозинофилы могут инактивировать гистамин (рис. 40).

Рис. 40. Выработка хемокинов эпителием и связь с аккумуляцией эозинофилов (схема).

В последнее время появились данные об отрицательной роли эозинофилов в патогенезе аллергического воспаления. Белки эозинофильных гранул являются потенциальными токсинами для клеток млекопитающих, эозинофилы, как оказалось, играют ключевую роль при ПАР, повреждая респираторный эпителий и образуя медиаторы воспаления.

Функция эозинофилов, которые привлекаются таким медиатором, как эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии (ЭХФА), ещё недостаточно выяснена. Предполагают, что эозинофилы как бы ликвидируют последствия аллергической реакции, играют модулирующую роль, так как содержат ферменты (гистаминазу и арилфосфатазу), которые инактивируют гистамин и лейкотриены соответственно.

Фосфалипаза, которая инактивирует ФАТ, освобождаемый тучными клетками, также обнаружена в эозинофилах.

Главный белок со свойствами основания (ГБЭО), который является продуктом эозинофилов, также участвует в аллергических реакциях и ответствен за ряд проявлений поздней фазы аллергической реакции.

Наиболее важным патофизиологическим нарушением, свойственным АР, является, помимо аллерген–специфической гиперчувствительности, неспецифическая гиперреактивность слизистой носа, которую можно определить как повышенный ответ назальной эффекторной системы на тот или иной раздражитель неаллергенной природы.

Назальная гиперреактивность обусловлена следующими факторами: деструкцией и повышенной проницаемостью реснитчатого эпителия, усилением высвобождения медиаторов, повышением чувствительности рецепторных, медиаторных и эффекторных клеток и, как результат, усилением потока эфферентных импульсов в ЦНС. На таком фоне действие аллергенов на слизистую оболочку носа вызывает более выраженные клинические проявления ринитов.

Наличие назальной гиперреактивности является весьма существенным фактором, наличие которого всегда следует учитывать при диагностике и лечении аллергического ринита.

У большинства людей симптомы ринита возникают при воздействии больших количеств пыли, высоких концентраций сильнопахнущих раздражителей и резких температурных изменений. Пациенты с АР также реагируют на ряд ежедневных воздействий различных провоцирующих факторов. Такая неспецифическая гиперреактивность имеет место как при аллергическом, так и при неаллергическом рините. То, что пациенты указывают на возникновение симптомов ринита после воздействия пыли, запахов кухни, парфюмерии, бытовой химии, алкоголя, резкой смены температур, ещё не говорит о специфической аллергической чувствительности.

Граница между нормой и патологией зависит в большой степени от характера, силы воздействия и выраженности ответа слизистой оболочки носа. Предлагается рассматривать немедленную реакцию на неспецифические раздражители в виде единичных чиханий, небольшой ринрреи как вариант физиологической нормы.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 762 | Нарушение авторских прав