АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Псевдоаллергические реакции

Псевдоаллергические реакции (ПАР), или ложная аллергия, получили своё название в связи с тем, что по чёткой связи развития реакции с воздействием причинного фактора и клиническим симптомам они очень похожи на истинную аллергию, но отличаются от последней механизмами развития.

Принципиальным отличием механизма развития является отсутствие при ПАР иммунологической стадии, т.е. в их развитии не принимают участие АТ или сенсибилизированные лимфоциты. Таким образом, при ПАР выделяют только две стадии — патохимическую и патофизиологическую.

В патохимической стадии при ПАР высвобождаются те же медиаторы, что и при истинных аллергических реакциях (ИАР), что объясняет схожесть клинических симптомов при ПАР и ИАР, а также отличает ПАР от других реакций непереносимости (токсических, врождённых и приобрётенных энзимопатиях и др.).

Важнейшим механизмом ПАР является неспецифическое высвобождение медиаторов, и в первую очередь гистамина, из клеток–мишеней аллергии (тучных клеток, базофилов и др.).

Неспецифическое высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов при ПАР происходит за счёт активации клетки, независимо от IgE или других классов АТ и их Рц, путём энергетического обеспечения и ионов кальция.

Гистамин может высвобождаться в результате прямого (неселективного, цитотоксического) и непрямого (селективного, нецитотоксического, избирательного) воздействия либератора.

К либераторам, вызывающим нецитотоксическое, селективное высвобождение гистамина, относятся:

Ú вещество 48/80;

Ú любые другие полиамины;

Ú вещества, имеющие определённые конформационные структуры (например, NH–группы);

Ú вещества, содержащие алифатическую связь (N–гексадефиламид), например синтетический кортикотропин, некоторые антибиотики (полимиксин B и другие), кальциевые ионофоры, кровезаменители, некоторые фрагменты комплемента C4a, CЗa, C5a и др.), продукты жизнедеятельности гельминтов и пр.

При воздействии селективных медиаторов высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов происходит вследствие активации клетки путём энергетического обеспечения и Ca²⁺, связанного с активацией мембранных липидов.

Известно, что кальциевые ионофоры переносят на себе через плазматическую мембрану Ca²⁺, незначительное повышение содержания которых (до 0,5 мкм) приводит к запуску секреторных процессов в клетке и высвобождению гистамина.

Активация клетки происходит при сочетании фиксации липофильного участка молекулы либератора в мембране и взаимодействия участков либератора с клеточной мембраной, имеющих противоположные заряды и отдаленных друг от друга.

При воздействии селективных либераторов высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов происходит за счёт активации клетки путём энергетического обеспечения и Ca²⁺, связанного с активацией мембранных липидов.

Это приводит к замыканию цепи участка активатора и взаимодействующей с ней мембраны, что способствует перебрасыванию электронов, изменению диэлектрических характеристик Рц мембраны и связанных с ними ферментов, а также активации биохимических реакций, необходимых для секреторного высвобождения гистамина.

Следует заметить, что селективное высвобождение гистамина является дозозависимым процессом, поэтому введенные в организм вещества, вызывающие селективное освобождение гистамина в больших дозах, оказывают цитотоксическое действие.

Цитотоксическое (неселективное) высвобождение гистамина происходит под действием:

Ú физических факторов (высоких и низких температур, радиационного и УФ–излучения, вибрации и др);

Ú химических факторов детергентов, кислот, щелочей, растворителей и др.);

Ú компонентов яда насекомых (в частности, меллитина);

Ú гипотонического раствора;

Ú детергента тритона Х–100;

Ú других факторов.

Цитотоксические либераторы вызывают высвобождение гистамина за счёт повреждения клетки, что сопровождается потерей клеткой (тучной, базофилами) внутриклеточного К⁺, лактатдегидрогеназы и снижением, а затем полной потерей мембранного потенциала.

Неспецифическое высвобождение гистамина сопровождается повышением уровня гистамина в сыворотке крови (как и специфическое).

У человека имеется мощная система инактивации гистамина; даже если здоровому человеку ввести дозу гистамина, в десятки раз превышающую нормальную, это не приведет к развитию клинических симптомов передозировки. При введении через зонд в двенадцатиперстную кишку здорового человека до 200 мг гистамина (из расчёта 2,75 мг/кг), концентрация гистамина в крови не меняется, а субъективно ощущается лишь незначительный прилив крови к лицу. Введение той же дозы гистамина человеку, страдающему заболеваниями ЖКТ, у которого нарушена система инактивации гистамина, приводит к резкому повышению содержания гистамина в крови и развитию таких симптомов, как резкая пульсирующая головная боль, гиперемия кожных покровов, чувство жара, шум в ушах, зуд кожи, уртикарные высыпания, расстройства стула.

Повышение уровня гистамина в крови может быть связано не только с избыточным его высвобождением, но и с нарушением его инактивации.

Реализуется инактивация гистамина на двух основных уровнях:

Ú в кишечнике, при участии мукопротеидов, которые попадают в пищеварительные кишечные соки. Мукопротеиды, секретируемые эпителием кишечника, резистентны к протеолизу и способны фиксировать определённое количество гистамина. Не фиксированная на этом уровне часть гистамина инактивируется за счёт ферментативного расщепления или поглощается эозинофилами;

Ú в печени, где гистамин, поступающий через портальную вену, разрушается гистаминазой.

Процессы инактивации гистамина на этих уровнях нарушаются в следующих случаях:

Ú при снижении содержания моноаминооксидазы (длительный приём некоторых медикаментов, в частности некоторых туберкулостатических средств, например изониазида);

Ú при циррозе печени и других заболеваниях, при которых создаются условия для заброса крови из портальной системы в общий кровоток;

Ú при повышении проницаемости слизистой оболочки кишечника, когда создаются условия для избыточного всасывания гистамина;

Ú при избыточном поступлении или образовании гистамина в кишечнике при приёме медикаментов или пищевых продуктов, обладающих свойствами высвобождения гистамина (гистаминолиберация);

Ú при поступлении или частом, длительном употреблении продуктов с высоким содержанием гистамина, тирамина, гистаминолибераторов. Тирамин является не только либератором гистамина, но и путём пассажа через лёгкие способствует высвобождению простагландинов и других вазоактивных медиаторов.

Избыточное образование гистамина и тирамина возможно при дисбактериозе кишечника, из-за кишечной микрофлоры, обладающей декарбоксилирующей активностью.

Неспецифическое высвобождение гистамина способны вызывать и другие разнообразные вещества:

Ú грамотрицательные и грамположительные бактерии и компоненты стенок;

Ú белок А, содержащийся в стафилококке;

Ú термостабильные и термолабильные гемолизины и фосфолипаза С, содержащаяся в синегнойной палочке;

Ú естественные пептиды (вещество Р, нейропептиды, нейротензин, каллидин, брадикинин и др.), обладающие выраженной высвобождающей гистамин активностью;

Ú рентгеноконтрастные вещества и др. (Зарудий Ф.С., 1995).

Не менее важную роль в развитии ПАР могут играть следующие механизмы:

Ú непосредственная активация веществом (антигенной и неантигенной природы) системы комплемента (чаще всего альтернативного пути, за счёт активации компонента С3);

Ú непосредственная активация системы комплемента веществами, обладающими высвобождающей гистамин активностью;

Ú непосредственная активация систем гуморального усиления (Уоткинс Дж., Леви С.Дж., 1990, 1991).

К веществам, обладающим гистаминолиберирующими свойствами и способным активировать систему комплемента, относятся декстраны, рентгеноконтрастные вещества, протамин.

К веществам, преимущественно воздействующим на систему комплемента, относятся:

Ú сосудистые протезы,

Ú перфторкарбоны,

Ú стрептокиназа,

Ú алтеплаза и другие тромболитические средства,

Ú нейлоновые компоненты мембран оксигенаторов,

Ú целлофановые компоненты мембран оксигенаторов,

Ú целлофановые компоненты диализаторов и др.

Ú вещества с преимущественным гистаминолиберирующим действием: альбумин, маннитол и другие гиперосмолярные вещества, наркотические анальгетики (морфин), мепивакаин, полимиксин B и др.

Активация системы комплемента приводит к образованию промежуточных продуктов активации (CЗa, C2a, С2в, C4a, C5a и др.), которые вызывают высвобождение медиаторов из тучных клеток, базофилов, нейтрофилов и тромбоцитов.

Высвобождение медиаторов (гистамина, в первую очередь) приводит к расширению и застою крови в капиллярах, повышению проницаемости их стенок, что способствует сгущению крови и отёку окружающих тканей, гиперсекреции желёз, спазму гладких мышц и т.д.

ПАР могут развиваться при избыточном употреблении продуктов, обладающих способностью усиливать высвобождение гистамина (гистаминолибераторы), или продуктов с большим содержанием гистамина и тирамина.

Одним из механизмов ПАР, которые наиболее часто развиваются после введения производных пиразолона и ацетилсалициловой кислоты, является нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, связанного со способностью анальгетиков угнетать активность циклооксигеназы, в связи с чем происходит сдвиг баланса в сторону преимущественного образования лейкотриенов (C4, D4, E4). Образующиеся продукты метаболизма арахидоновой кислоты оказывают выраженное биологически активное действие на различные ткани и системы. В частности, лейкотриены вызывают спазм гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекрецию слизи в бронхах, повышение проницаемости сосудистой стенки, уменьшение коронарного кровотока и силы сердечных сокращений и другие симптомы.

ПАР могут развиваться у лиц, длительно применяющих ингибитор превращающего фермента (например, каптоприла, рамиприла и др.), выполняющего функцию кининазы. Длительный приём таких препаратов может приводить к накоплению и повышению содержания в сыворотке крови брадикинина, что способствует развитию крапивницы, бронхоспазма, ринореи и т.п.

В формировании ПАР большое участие принимают холинергические процессы, регулируемые, в частности, блуждающим нервом.

Избыточное образование ацетилхолина может приводить к развитию острой и хронической крапивницы в связи с его способностью вызывать неспецифическое высвобождение гистамина из тучных клеток.

Показано, что медиаторный дисбаланс может приводить к избыточному накоплению ацетилхолина, который является пусковым, триггерным фактором в развитии агрессивно–оборонительных реакций. Это приводит к стимуляции образования ацетилхолина и простагландинов, которые изменяют продукцию катехоламинов, приводя к включению никотинчувствительных образований и гиперпродукции аденилатциклазы.

При косвенном участии серотонина может происходить дезинтеграция деятельности головного мозга, развитие миогенной вазодилатации, гипокинезии и др., что клинически может проявляться приступами затруднения дыхания, чувства страха, тревоги, неустойчивого эмоционального состояния.

ПАР наиболее часто можно наблюдать у больных бронхиальной астмой, при аллергодерматозах, пищевой и лекарственной аллергии.

В таблице 5 приведены некоторые клинико–лабораторные дифференциальные признаки истинных и псевдоаллергических реакций (ПАР).

Таблица 5. Клинико–лабораторные дифференциальные признаки истинных (ИАР) и псевдоаллергических реакций (ПАР)

Дифференциальная диагностика истинных аллергических реакций и псевдоаллергии имеет важное практическое значение, так как тактика лечения больных с истинной и ложной аллергией принципиально отличается.

Проблема уточнения механизмов развития реакций приобретает особенно важное значение при лекарственной и пищевой аллергии.

Особенности диагностики и лечения ПАР на медикаменты и пищевые продукты представлены в главах 4.8 и 4.9.

· Глава 3
ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Диагностика аллергических заболеваний направлена на выявление причин и факторов, способствующих формированию и манифестации аллергических заболеваний.

Для диагностики аллергических заболеваний применяют специфические и неспецифические методы обследования.

Диагностику аллергических заболеваний всегда начинают со сбора жалоб, особенности которых нередко позволяют предположить предварительный диагноз, сбора истории жизни и болезни, который осуществляет врач во время осмотра пациента.

Клинические методы обследования включают врачебный осмотр, клинико–лабораторные методы обследования, рентгенологические методы, инструментальные методы, функциональные методы исследования и другие — по показаниям.

Основным принципом специфической диагностики аллергических заболеваний является выявление аллергических АТ или сенсибилизированных лимфоцитов и продуктов специфического взаимодействия Аг и АТ.

Объём специфического аллергологического обследования определяют после сбора аллергологического анамнеза и включает:

Ú проведение кожных тестов;

Ú провокационные тесты;

Ú лабораторную диагностику.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 2048 | Нарушение авторских прав