АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Клиническая картина крапивницы типична

Клиническая картина крапивницы типична. Основной элемент — зудящий волдырь с эритемой, напоминающий следы ужаления крапивой или комариных укусов; элемент полностью обратим. Ангионевротический отёк асимметричен, сопровождается незначительным зудом, обратим.

Физическая крапивница, как правило, возникает в молодом возрасте. Часто наблюдается сочетание разных видов физической крапивницы у одного больного (Kontou-Fili К. et al., 1997). При этом виде крапивницы часто наблюдаются не только кожные проявления, но и опасные для жизни системные поражения. Наиболее распространённым видом физической крапивницы является дермографическая крапивница (Kontou-Fili К. et al., 1997). Большинство исследователей признает, что дермографизм встречается у 2–5% здоровой популяции.

Дермографическая (дерматографическая) крапивница — зуд и высыпания в местах лёгкого давления или трения, в том числе в местах сдавления одеждой. Простой дермографизм (переводится как «написание на коже») часто является случайной находкой; обычно не тревожит больных и не требует лечения. Симптоматический дермографизм характеризуется наличием зуда и высыпаний, имеющих вид линейных (по ходу расчесов) волдырей, причём зуд предшествует высыпаниям (Greaves M.W., 2000). Рассматриваются три вида дермографизма по срокам возникновения и продолжительности:

Немедленный дермографизм может предшествовать среднему и замедленному (рис. 45). Клинически отсроченный дермографизм и крапивница от давления очень похожи (Kontou-Fili К. et al., 1997).

Рис. 45. Дермографизм

Иногда дермографизм может быть вторичным проявлением острой крапивницы: в результате приёма лекарств (пенициллин, ацетилсалициловая кислота, кодеин и т.п.), чесотки, ужалений насекомыми, кожного мастоцитоза. Известны наследуемые формы дермографизма (семейный дермографизм).

Наличие дермографизма является противопоказанием для кожного тестирования, так как последнее даёт ложноположительные результаты (Лусс Л.В., 1993; Greaves M.W., 2000).

Замедленная крапивница от давления с ангионевротическим отёком или без него может протекать самостоятельно или сопутствовать хронической крапивнице. Распространённость — менее 1% всех видов крапивницы (Kontou-Fili К. et al., 1997). Клинически характеризуется покраснением кожи, кожной или подкожной болезненности, наличием горячих волдырей или отёков в местах давления. Реакция развивается поздно: чаще всего через 3–12 часов после давления, достигая максимума в течение 5–12 часов. Необходимо осматривать участки кожи, подвергающиеся давлению ремнем, часами, поясами, обувью. Кроме того, отёки стоп могут возникать после длительной ходьбы, кистей — например, после работы с отверткой, переноса тяжестей. В некоторых случаях крапивница от давления может сопровождаться системными проявлениями: недомоганием, лихорадкой, артралгией, лейкоцитозом. Иногда при хроническом характере крапивницы развитие обострений провоцируют пищевые продукты. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с уртикарным васкулитом, который также может возникать в местах давления, развивается через несколько часов и сохраняется более 24 часов. Только биопсия кожи позволяет отличить уртикарный васкулит от замедленной крапивницы от давления (Greaves M.W., 2000).

Холодовая крапивница характеризуется развитием волдырей или ангионевротического отёка после воздействия холода (холодный воздух, вода, пища и питье).

Холодовая крапивница делится на:

1. Типичную приобрётенную:

а) первичную идиопатическую;

б) вторичную.

2. Атипичную холодовую:

а) наследственную (немедленную, замедленную);

б) приобрётенную (системную, локальную).

Типичные формы холодовой крапивницы проявляются зудом, эритемой, волдырями на участках кожи, подвергшихся охлаждению. Тяжесть проявлений, наличие общих симптомов зависят от площади охлаждения и стимула. Холодный воздух, вода, холодные питье и пища могут вызвать крапивницу и отёки. Редко возникает отёк языка и гортани, боли в животе. Общее охлаждение может вызвать тошноту, рвоту, головную боль, снижение давления, тахикардию. Больные с холодовой крапивницей рискуют утонуть в водоемах из-за развития системной реакции.

Атипичные формы крапивницы. Наследственная холодовая крапивница передается по аутосомно-доминантному типу. Различают немедленную форму, при которой появляются горячие пятна или узелки (но не волдыри); часто сопровождается ознобом, лихорадкой, артралгией, миалгией, головной болью. При исследовании биопсийного материала — полиморфно-ядерная инфильтрация. При замедленном типе наследственной холодовой крапивницы уртикарные элементы появляются через 9–18 часов после холодового воздействия и разрешаются в течение 2–3 дней. При исследовании биопсийного материала — мононуклеарная (лимфоциты, моноциты, макрофаги) инфильтрация.

Системная холодовая крапивница характеризуется генерализованными угрожающими жизни проявлениями после локального охлаждения.

Холодовая крапивница с постоянными волдырями характеризуется появлением типичных волдырей через несколько минут после воздействия холода и сохранением их в течение недели и более.

Индуцированная холодом холинергическая крапивница проявляется типичными для нее элементами, которые возникают при охлаждении организма или физической нагрузке на холоде. Физические упражнения в тёплом помещении не вызывают крапивницы у этой группы больных. Холодовый тест отрицательный.

Дермографизм, вызываемый холодом, развивается у больных после охлаждения и характеризуется типичными для дермографизма волдырями.

Локализованная холодовая крапивница развивается на определённых частях тела при некоторых состояниях, например при обморожении, внутрикожной инъекции аллергена, ужалении насекомым. Иногда причину выявить не удаётся.

Солнечная крапивница редко встречается у взрослых и крайне редко у детей (Greaves M.W., 2000). Характеризуется развитием зуда в течение нескольких секунд после воздействия света, 2–3 минуты спустя кожа становится красной и отёчной; отёк и зуд полностью исчезают в течение 3–4 часов. Существует замедленная солнечная крапивница с появлением высыпаний через 18–72 часа. Системные реакции редки, но у очень чувствительных больных может развиваться бронхоспазм, наблюдаются снижение АД, потеря сознания, вызванные гистаминемией. Необходимо помнить, что иногда холинергическая крапивница может маскироваться под солнечную: солнечное тепло вызывает высыпания на открытых участках тела. Ситуацию может прояснить физическая нагрузка или горячий душ. Дифференциальный диагноз надо проводить с лекарственным фотодерматитом.

Адренергическая крапивница. Феномен воспроизводится внутрикожной инъекцией раствора норэпинефрина. Для этой уникальной формы крапивницы характерен ареал белого цвета вокруг небольшой папулы. Не исключено, что именно эту форму ранее диагностировали как холинергическую крапивницу. Симптомы адренергической крапивницы подавляются b–адреноблокаторами.

Холинергическая крапивница (генерализованная тепловая крапивница) — одна из наиболее часто встречающихся форм заболевания, особенно среди подростков и людей молодого возраста (Паттерсон Р., Грэмер Л.К., Гринбергер П.А., 2000). Заболевание проявляется мелкоточечными сильно зудящими волдырными элементами размером от 1 до 5 мм в диаметре, окружёнными эритематозными пятнами. Высыпания появляются на лице и шее и затем распространяются на другие части тела. Элементы сливаются и обычно приобретают генерализованный характер. Высыпания часто возникают после горячего душа, резкой смены температуры, физических упражнений, потоотделения, эмоциональных стрессов, употребления горячей еды или напитков. Если пациент охлаждается, высыпания исчезают самостоятельно в течение 30–60 минут. Общие симптомы: от удушья и головной боли до потери сознания. Дифференциальную диагностику проводят с крайне редко встречающейся аквагенной крапивницей, при которой высыпания возникают при контакте с водой любой температуры.

Ограниченная тепловая крапивница возникает при локальном тепловом воздействии. Она делится на два типа: немедленная и замедленная. Немедленная ограниченная тепловая крапивница возникает в течение 5 минут после теплового воздействия. Описана наследственная местная тепловая крапивница, характеризующаяся замедленным (через 4–6 часов) появлением уртикарных высыпаний после локального теплового воздействия.

Наследственный вибрационный ангионевротический отёк клинически характеризуется развитием отёка и локальным зудом в местах воздействия вибрационных стимулов. Проявляется при катании на мотоцикле, лошади, работе отбойным молотком, применении массажера. Зуд и волдыри появляются в течение нескольких минут после воздействия вибрации, достигают максимального развития через 4–6 часов и исчезают через 24 часа. Тяжесть реакции пропорциональна длительности и интенсивности воздействия. Иногда развиваются системные реакции в виде генерализованной крапивницы и головной боли. Заболевание проявляется уже в детском возрасте. Описана также ненаследственная (приобрётенная) форма вибрационного ангионевротического отёка.

Другие виды крапивницы. Папулёзная крапивница клинически проявляется появлением эритематозных сильно зудящих папул различного размера. В отличие от классической крапивницы, сильно зудящие элементы чаще поражают незакрытые одеждой поверхности кожи; сохраняются продолжительное время. Считается, что этот вид крапивницы связан с гиперчувствительностью к слюне жалящих насекомых (комаров, блох, вшей, слепней).

Зудящие папулы и пятна беременных — состояния, обычно встречающиеся при первой беременности и доставляющие сильное беспокойство в связи с интенсивным зудом. Часто возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с герпесом беременных, что может потребовать проведения биопсии.

Пигментная крапивница (мастоцитоз) проявляется в виде часто рецидивирующих окрашенных макулопапулёзных элементов. Может рассматриваться как одна из форм дермографизма, так как раздражение кожи вызывает значительную волдырную реакцию (симптом Дарье). Кожа при мастоцитозе может быть и неизменённой, хотя обычно находят плотные пигментные пятна. При биопсии обнаруживают скопления тучных клеток. Диагноз устанавливают по типичному внешнему виду высыпаний, симптому Дарье и исследованию биопсийного материала. Иногда пигментная крапивница осложняет другие формы атопий (например, аллергию на яд перепончатокрылых), вызывая тяжёлые реакции с сосудистым коллапсом. Указанные кожные повреждения наблюдают при системном мастоцитозе — генерализованной форме заболевания с инфильтрацией тучными клетками костей, печени, лимфатических узлов и селезёнки. Дермографизм наблюдают при других наследуемых формах мастоцитоза — дефекте Рц фактора роста тучных клеток и кожном мастоцитозе в сочетании с низкорослостью, глухотой и микротией (Паттерсон Р., Грэмер Л.К., Гринбергер П.А., 2000; Greaves M.W., 2000).

Аквагенная крапивница. Очень редкий вид крапивницы, развивается при контакте с водой.

Другие формы крапивницы, в том числе иммунологической природы. Уртикарный васкулит характеризуется длительным сохранением волдырей (более 24 часов) с остаточной поствоспалительной инфильтрацией и гиперпигментацией кожи (Ring J., Thewes M., 1999), а также сопутствующими системными проявлениями (артралгией, абдоминальными симптомами), livedoreticularis, слабым ответом на антигистаминные препараты. Так может манифестировать СКВ. Уртикарный васкулит может быть первым симптомом болезни Шёнляйна–Геноха, лекарственной гиперчувствительности, сывороточной болезни, гепатита В. Редко наблюдается синдром Шнитцлера, включающий уртикарный васкулит, лихорадку, боли в костях, наличие моноклональных IgM. Патогенетический механизм уртикарного васкулита представлен типом III реакций (феномен Артюса).

Наследственные формы крапивницы и ангионевротического отёка. Наследственный ангионевротический отёк — заболевание, проявляющееся рецидивирующими отёками лица, туловища, конечностей, слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитального тракта. Он имеет, как правило, семейный характер и обусловлен генетическим дефектом первого компонента комплемента (C1–ингибитора). Тип наследования — аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью. Больные являются, как правило, гетерозиготами, в связи с чем недостаточность C1–ингибитора у них неполная. В настоящее время известно несколько различных дефектов, которые клинически неразличимы, в том числе количественный дефицит C₁–ингибитора и структурный дефект со сниженными функциональными свойствами. При наследственном ангионевротическом отёке в условиях дефицита функции C1–ингибитора происходит активация системы комплемента по классическому пути. Возможны также приобрётенные дефициты C1–ингибитора.

Для наследственного ангионевротического отёка характерна связь с травмами (экстракция зуба, ушибы, порезы), физическим и эмоциональным напряжением, переохлаждением, инфекционными заболеваниями, менструацией. У больных развивается ангионевротический отёк различной локализации без крапивницы. Участки отёка обычно чётко отграничены от здоровой кожи. Отёк развивается 4–6 часов и сохраняется 10–12 часов и более. Он плотный, при надавливании не остаётся ямок. При развитии абдоминальных болей больным производится лапаротомия; при операции выявляют ограниченный отёк кишечника. В семейном анамнезе есть случаи гибели родственников от отёка гортани.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 963 | Нарушение авторских прав