АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КРАТКИЙ АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

МКБ-10: · J45 Астма · J45, 0 Астма с преобладанием аллергического компонента · J45. 1 Неаллергическая астма · J45. 8 Смешанная астма · J45. 9 Астма неуточнённая · J46 Астматический статус [ status asthmaticus ]

· Обследование

à Обязательное лабораторное обследование

Ú Анализ крови клинический (1 раз в 10 дней).

Ú Анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, глюкоза).

Ú Анализ мокроты общий.

Ú Посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.

Ú Анализ мочи общий.

à Дополнительное лабораторное обследование

Ú Определение белковых фракций.

Ú Определение уровня IgA, IgM, IgG в сыворотке крови.

Ú Анализ крови: кортизол, АКТГ (для больных, принимающих ГКС системного действия).

Ú Анализ мочи на содержание 17-ОКС (для больных, получающих ГКС системного действия).

à Аллергологическое обследование обязательное

Ú Кожные тесты с аллергенами.

Ú Определение уровня общего IgE.

Ú Определение уровня специфических IgE.

à Аллергологическое обследование дополнительное

Ú Провокационные тесты с аллергенами (конъюнктивальный, назальный, ингаляционный).

Ú Определение уровня специфических IgG.

Ú Тест торможения естественной миграции лейкоцитов.

à Обязательное инструментальное обследование

Ú Рентгенография органов грудной клетки.

Ú Рентгенография придаточных пазух носа.

Ú ЭКГ 1 раз (при патологии повторно).

Ú Исследование ФВД 2 раза.

à Дополнительное инструментальное обследование

Ú Диагностическая бронхоскопия.

Ú Бронхомоторные тесты (оценка ФВД после воздействия бронхолитиков, бронхоконстрикторов, физической нагрузки).

à Обязательные консультации специалистов

Ú ЛОР.

Ú Аллерголог.

Ú Пульмонолог.

à Дополнительные консультации специалистов (по показаниям).

· Характеристика лечебных мероприятий. Лечение больных БА предусматривает снижение специфической и неспецифической гиперреактивности бронхов. Рекомендуется:

Ú Обеспечить покой, создать условия комфорта.

Ú Исключить эмоциональное и физическое напряжение.

Ú Исключить или уменьшить контакт с аллергенами.

Ú Исключить влияние провоцирующих приступы удушья факторов (дым, средства бытовой химии, косметические средства и т.д.).

Ú Исключить возможность применения медикаментов при их непереносимости.

Ú Обеспечить гипоаллергенную диету.

Ú Исключить влияние неблагоприятных профессиональных факторов.

· Медикаментозное лечение должно быть направлено на купирование острых приступов бронхоспазма, профилактику бронхоспазма, санацию очагов хронической инфекции.

à Средства неотложной помощи (купирование острых приступов):

Ú Симпатомиметики, b₂–агонисты короткого действия.

Ú Метилксантины короткого действия.

Ú Глюкокортикостероиды системного действия.

Ú Холинолитики.

ò При тяжёлых и среднетяжёлых приступах БА применяют препараты для парентерального введения.

ò Для купировании лёгких приступов удушья могут быть использованы препараты в дозированных ингаляторах или энтерально.

ò Для профилактики приступов бронхоспазма применяют средства базисной противовоспалительной терапии и противоаллергической терапии (ГКС, кромогликаты, антагонисты лейкотриеновых Рц, кетотифен, муколитики) соответственно тяжести БА.

· Тяжёлое течение. Постоянные симптомы; приступы удушья, не всегда полностью купирующиеся, до нескольких раз в день; частые ночные приступы; физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, изменение температуры окружающей среды, химические агенты провоцируют приступы бронхиальной астмы. ПСВ или ОФВ₁ (менее 60% должных величин, разброс показателей более 20–30%).

à Длительные курсы ГКC–терапии

Ú Лечение ГКС проводят под тщательным наблюдением врача с целью исключения побочного действия.

Ú Расчёт дозы идёт из принципа наименьшей дозы, контролирующей симптомы БА.

Ú Показана терапия короткими курсами ГКС; по достижению эффекта доза может быть снижена в течение нескольких дней до полной отмены на фоне ингаляционных ГКС.

Ú При персистирующем течении на других противоастматических препаратах необходимо длительное применение системных ГКС, их отмену проводят постепенно.

à Системная противовоспалительная ГКC–терапия

Ú Преднизолон (табл. 0,005 г, суточная доза 0,02–0,04 г; амп. 0,025 г раствор для инъекций, суточная доза 0,3–1,2 г).

Ú Гидрокортизон (порошок для инъекций в/м или в/в в амп. 0,025 г; или 0,1 г растворяют перед введением в 5 или 10 мл воды для инъекций; при капельном введении [30–70 капель/мин] раствор разводят 250–500 мл изотонического раствора).

Ú Метилпреднизолон (табл. 0,004 г, суточная доза 0,012–0,04 г).

Ú Дексаметазон (табл. 0,0005 г, суточная доза 0,002–0,006 г, раствор для инъекций амп. 1 мл 0,004 г, суточная доза 0,004–0,02 г).

Ú Триамцинолон (табл. 0,004, суточная доза 0,008–0,016 г, суспензия для инъекций амп. 1 мл 0,04 г в/м, одна инъекция в 2–3 недели).

Ú Бетаметазон (раствор для инъекций амп., 1 мл содержит 0,002 г, в/м, одна инъекция в 2–4 недели).

à Ингаляционные ГКС в высоких дозах (800–2000 мкг/сут. и более)

Ú Беклометазон (дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 50 мкг беклометазона; дозировка 250 мкг 4 раза в день или 500 мкг 2 раза в день, или 500 мкг 4 раза в день).

Ú Будесонид (дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 200 мкг будесонида, дозировка 800–1600 мкг в сутки; сухой порошок для ингаляций, помещённый в циклохалер, ингаляционная доза 200 мкг будесонида, дозировка 800–1600 мкг за 2–4 приёма в сутки; дозированный аэрозоль 50 мкг, ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза 800–1600 мкг за два приёма; сухой порошок для ингаляций, помещённый в турбухалер, ингаляционная доза 800–1600 мкг за 2 приёма).

Ú Флутиказон (дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 50, 125, 250 мкг, дозировка 500–1000 мкг 2 раза в сутки).

à Бронхолитики

Ú Метилксантины

ò Аминофиллин (табл. 0,15 г). Суточная доза 1 табл. 3 раза; амп. 2,4% — 10,0 для в/в введения на физиологическом растворе струйно медленно или капельно 1–2 раза в сутки; амп. 24% — 1,0 мл для в/м введения 2 раза в сутки.

ò Теофиллин пролонгированного действия (например, теопэк табл. 0,3 г, суточная доза 1 табл. 2 раза; неотеопэк табл. 0,3 г, суточная доза 1 табл; ретафил табл. 0,2; 0,3 г, суточная доза 1 табл. 2 раза; теотард капс. 0,2, 0,35, 0,5 г, суточная доза 1 табл. 2 раза; вентакс, капс. 0,1; 0,2; 0,3, суточная доза 1 капс. 2 раза; эуфилонг капс. 0,25; 0,375 г суточная доза 1 капс.).

Ú b₂–агонисты

ò Сальбутамол (дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 100 мкг, 200 мкг не более 6 раз в сутки; осмогенная таблетка, содержащая 0,00723 г активного вещества, суточная доза 1 табл. 2 раза; сухая пудра для ингаляций с помощью циклохалера по 200 мкг активного вещества с носителем бензоатом натрия, придающим препарату дополнительно фунгицидные, муколитические и антисептические свойства).

ò Фенотерол гидробромид (дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза не более 6 ингаляций).

ò Салметерол (дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 50 мкг, дозировка 50 мкг 2 раза).

ò Формотерол (порошок для ингаляций с помощью турбухалера 4,5; 9,0 мкг/доза, суточная доза 4,5–9,0 мкг 1–2 раза в день).

Ú Холинолитики: ипратропия бромид (дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 20 мкг, суточная доза 20–40–80 мкг 2–3 раза).

Ú Фенотерол + ипратропия бромид — комбинированный дозированный аэрозоль (ипратропия бромид 20 мкг/доза, фенотерол гидробромид 50 мкг/доза), суточная доза 1–2 ингаляции 3 раза в день (до 8 ингаляционных доз в сутки).

· Среднетяжёлое течение. Ежедневные симптомы, нарушающие активность и сон; ночные приступы чаще 1 раза в неделю; потребность в ежедневном приёме b₂–агонистов короткого действия; физическая активность и другие неспецифические факторы могут провоцировать приступы бронхиальной астмы. ПСВ или ОФВ₁ (60–80% должных величин, суточные колебания более 30%).

à Длительные курсы ингаляционных ГКС в умеренных дозировках (600–1200 мкг)

Ú Беклометазон (суточная доза аэрозоля распределяется на 4 приёма с равными интервалами).

Ú Будесонид (суточная доза в два приёма с равными интервалами).

Ú Флутиказон (суточная доза на 2 приёма).

à Длительные курсы препаратов кромонового ряда

Ú Кромоглициевая кислота (порошок для ингаляций, капс. по 20 мг кромоглициевой кислоты динатриевой соли, суточная доза 4–8 капсул, ингалируется через спинхалер в 4 приёма; кропоз дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 5 мг активного вещества, суточная доза 2 ингаляции 4 раза; комбинированный дозированный аэрозоль, ингаляционная доза содержит 1 мг кромогликата натрия и 100 мкг сальбутамола, суточная доза 2 инг. 4 раза; дитек комбинированный дозированный аэрозоль, ингаляционная доза содержит 1 мг кромогликата натрия и 50 мкгфенотерола, суточная доза 2 инг. 4 раза).

Ú Недокромил (дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 2 мг, суточная доза 2 ингаляции 4 раза).

à Кетотифен (таблетки по 1 мг, в сутки 2 раза по 1 таблетке).

à Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Ú Зафирлукаст (табл. 20 мг, суточная доза 20 мг 2 раза).

Ú Монтелукаст (табл. 10 мг, суточная доза 10 мг в один приём на ночь).

à Бронхолитические препараты

Ú Метилксантины

ò Аминофиллин (табл. 0,15 г, суточная доза 1 т. 3 раза).

ò Препараты теофиллина пролонгированного действия (теопэк, табл. 0,3 г, суточная доза 1 т. 2 раза; неотеопэк, табл. 0,3, суточная доза 1 табл.; ретафил, табл. 0,2; 0,3 г, суточная доза 1 т. 2 раза; теотард, табл. 0,2; 0,35; 0,5 г, суточная доза 1 т. 2 раза; вентакс, капс. 0,1; 0,2; 0,3 г, суточная доза 1 капс. 2 раза; эуфилонг, капс. 0,25; 0,375 г, суточная доза 1 капс.).

Ú b₂–Агонисты

ò Сальбутамол (дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 100 мкг, 200 мкг не более 6 раз в сутки; осмогенные таблетки, содержащие по 0,00723 г активного вещества, суточная доза 1 табл. 2 раза; сухая пудра для ингаляций с помощью циклохалера по 200 мкг активного вещества с носителем бензоатом натрия, придающим препарату дополнительно фунгицидные, муколитические и антисептические свойства).

ò Фенотерол гидробромид (дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза не более 6 ингаляций).

ò Салметерол (дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 50 мкг, дозировка 50 мкг 2 раза).

ò Формотерол (порошок для ингаляций с помощью турбухалера 4,5; 9,0 мкг/доза, суточная доза 4,5–9,0 мкг 1–2 раза в день).

Ú Холинолитики

ò Ипратропия бромид (дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 20 мкг, суточная доза 20–40–80 мкг 2–3 раза).

ò Ипратропия бромид + фенотерол — комбинированный дозированный аэрозоль (ипратропия бромид 20 мкг/доза, фенотерол гидробромид 50 мкг/доза), суточная доза 1–2 ингаляции 2–3 раза в день (до 8 ингаляционных доз в сутки).

· Лёгкое персистирующее течение: симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день; обострения (приступы) могут нарушать сон; ночные симптомы чаще (2 раз в месяц). ПСВ и ОФВ₁ (80% должных величин или более, суточные колебания 20–30%).

à Противоаллергические и противовоспалительные препараты. Курсовое лечение умеренными дозами (200–600 мкг) ингаляционных ГКС.

Ú Беклометазон (суточная доза аэрозоля распределяется на 4 приёма с равными интервалами).

Ú Будесонид (суточная доза в два приёма с равными интервалами).

Ú Флутиказон (суточная доза на 2 приёма).

à Лечение препаратами кромонового ряда

Ú Кромогликат натрия (порошок для ингаляций, капсулы по 20 мг кромоглициевой кислоты динатриевой соли, суточная доза 4–8 капсул, ингалируется через спинхалер в 4 приёма; кропоз дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 5 мг активного вещества, суточная доза 2 ингаляции 2–4 раза; комбинированный дозированный аэрозоль, ингаляционная доза которго содержит 1 мг кромогликата натрия и 100 мкг сальбутамола, суточная доза 2 инг. 2–4 раза; дитек комбинированный дозированный аэрозоль, ингаляционная доза содержит 1 мг кромогликата натрия и 50 мкг фенотерола, суточная доза 2 инг. 2–4 раза).

Ú Недокромил (дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 2 мг, суточная доза — 2 ингаляции 2–4 раза).

à Кетотифен (таблетки 1 мг, в сутки по 1 таблетке 2 раза).

à Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Ú Зафирлукаст (табл. 20 мг, суточная доза 20 мг 2 раза)

Ú Монтелукаст (табл. 10 мг, суточная доза 10 мг в один приём на ночь).

à Бронхолитические препараты для купирования острых симптомов бронхиальной астмы

Ú b₂–Агонисты

ò Сальбутамол (дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 100 мкг, дозировка 200 мкг не более 6 раз в сутки; осмогенные таблетки — 0,00723 г активного вещества, суточная доза 1 табл. 2 раза; сухая пудра для ингаляций с помощью циклохалера по 200 мкг активного вещества с носителем — бензоатом натрия, придающим препарату дополнительно фунгицидные муколитические и антисептические свойства).

ò Фенотерол (дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза не более 6 ингаляций).

Ú Метилксантины. Аминофиллин, табл. 0,15 г, суточная доза 1 табл. 3 раза.

Ú Холинолитики

ò Ипратропия бромид (дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 20 мкг, суточная доза 20–40–80 мкг 2–3 раза).

ò Фенотерол + ипратропия бромид — комбинированный дозированный аэрозоль, ипратропия бромид 20 мкг/доза, фенотерол гидробромид 50 мкг/доза, доза 1–2 ингаляции при симптомах астмы (до 8 ингаляционных доз в сутки).

· Немедикаментозное лечение. Физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, массаж после купирования обострения бронхиальной астмы.

Ú Дополнительные методы лечения. Специфическая иммунотерапия (в условиях аллергологического кабинета или отделения).

Ú Продолжительность стационарного лечения

ò Лёгкое течение 7–14 дней.

ò Среднетяжёлое течение 14–20 дней.

ò Тяжёлое течение 20–28 дней.

Ú Требования к результатам амбулаторного лечения. Прекращение выраженных приступов удушья на фоне базисной терапии, снижение потребности в противоастматических препаратах.

Ú Требования к результатам стационарного лечения. Купирование обострения, прекращение выраженных приступов удушья на фоне базисной терапии.

Ú Лечебные мероприятия при астматическом статусе (АС). Лечебные мероприятия при АС должны быть направлены:

1. На прекращение или уменьшение воздействия этиологически значимых аллергенов.

2. На снятие блокады b₂–адренорецепторов.

3. На восстановление бронхиальной проходимости.

4. На восстановление газового состава и кислотно–основного состояния крови.

5. На коррекцию дегидратации.

ò Все лечебные мероприятия при АС будут малоэффективны или неэффективны, если не исключить повреждающего воздействия аллергена, особенно это касается анафилактической формы АС.

ò Госпитализация больного атопической бронхиальной астмой окажет эффективный элиминационный эффект при сенсибилизации к бытовым или эпидермальным аллергенам.

ò Нужно учитывать, что домашняя одежда пациента (халат, пижама) может быть носителем микрочастиц высокоактивных аллергенов (шерсти, эпидермиса, слюны животных, корма аквариумных рыбок и т.д.), что снижает или даже исключает эффект элиминации при госпитализации. Применение очистителей воздуха будет полезным в комплексном лечении больных. Оптимальным для больных, особенно с сенсибилизацией к пыльце растений, является использование безаллергенных палат.

ò При АС, вызванном парентеральным введением ЛС или аллергена при АСИТ или ужалении перепончатокрылым насекомым, уменьшить дозу поступающего в организм аллергена можно:

1. наложением жгута выше места инъекции или ужаления, если это конечность;

2. обкалыванием места инъекции или ужаления раствором 0,1% адреналина гидрохлорида (0,3 мл в 3–6 точек);

3. прикладыванием пузыря со льдом;

4. удалением пчелиного жала вместе с ядовитым содержимым мешочка.

ò Лечебные мероприятия при АС, обусловленном энтеральным поступлением пищевых аллергенов, предусматривают промывание желудка, проведение очистительной клизмы, приём энтеросорбентов.

ò С целью восстановления бронхиальной проходимости (снятие бронхоспазма, снятие отёка слизистой бронхов) подкожно вводится адреналин гидрохлорид 0,1% — 0,3 мл. В течение часа может быть выполнено 2–3 инъекции в общей дозе не более 1,0 мл раствора адреналина при условии отсутствия признаков передозировки симпатомиметиков и отсутствии выраженной тахикардии (ЧСС не более 120 уд. в минуту).

ò Ингаляционно могут быть использованы b₂–симпатомиметики (сальбутамол, фенотерол, фенотерол + ипратропия бромид), в том числе с применением небулайзера. Необходимо учитывать возможность передозировки симпатомиметиков.

ò Одновременно капельно вводится 2,4% раствор аминофиллина, суточная доза составляет 1,5–2,0 г.

ò По витальным показаниям для снятия блокады b₂–адренорецепторов как противовоспалительное и противоаллергическое средство при АС вводятся ГКС системного действия внутривенно струйно, а при невозможности — подкожно. Средняя доза гидрокортизона 200 мг, преднизолона — 90 мг, дексаметазона — 12 мг каждые 4–6 ч. При необходимости дозы вводимых препаратов могут быть увеличены. При тяжёлом течении БА с гормональной зависимостью параллельно парентеральным ГКС назначают 4–6 табл. преднизолона в сутки, хотя есть рекомендации использования ещё больших доз — 3–4 табл. каждые 4 часа (Чучалин А.Г.).

ò Обязательным является проведение оксигенотерапии под контролем газового состава крови. Считается оптимальным поддержание рО₂ на уровне 60 мм рт.ст. и выше.

ò Для восстановления потери жидкости при выраженной дегидратации вводят до 3–4 л жидкости в виде изотонического раствора натрия хлорида, 5% декстрозы, декстрана с учётом переносимости.

ò Для улучшения микроциркуляции крови может быть использован гепарин 5000 ед. 4 раза в сутки подкожно с учётом противопоказаний.

ò Антибактериальную терапию назначают при показаниях к ней (пневмония, гнойно–воспалительный процесс в бронхах, придаточных пазухах носа и др.).

ò При гиперкапнии и ацидозе используют натрия гидрокарбонат (5% — 50,0–100,0 мл).

ò При отсутствии эффекта от проводимой терапии, нарастании гиперкапнии и развитии гипоксемически–гиперкапнической комы проводят поднаркозную интубацию, перевод на ИВЛ, бронхиальный лаваж. Продолжается бронхолитическая, глюкокортикоидная, регидратационная терапия.

Ниже приводится алгоритм лечения АС, рекомендованный зарубежными авторами.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1458 | Нарушение авторских прав