АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лакунарно

Наиболее часто применяют этониевую, грамицидиновую пасты и различ­

ные антисептические лекарственные препараты на парафино-бальзамической

основе. Этониевая паста включает этоний, новокаин, витамин А, парафин и

оливковое масло. Обладает широким спектром действия на бактериальную

флору. Витамин А благоприятно влияет на эпителий лакун миндалин, способ­

ствуя его регенерации. Новокаин ослабляет рефлекторные патологические

*

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

*

Глава 4

процессы. Основа парафино-бальзамической пасты состоит из равных коли­

честв парафина и винилина, способствует регенерации тканей и восстановле­

нию эпителия. Для приготовления антисептических паст к парафино-бальза­

мической основе добавляют различные антисептики. Наиболее эффективны

против микробных ассоциаций миндалин хинозол и грамицидин.

В лакуны после промывания вводят антисептическую пасту, которая долго

остается там в виде своеобразных пломб, оказывая бактериостатическое дей­

ствие на патогенную микрофлору. Пасту вводят I раз в 1-2 нед (всего 5-7 раз).

Благоприятное действие антисептических паст при внутрилакунарном введе­

нии обусловлено их длительным непрерывным действием на микрофлору ла­

кун, предупреждением повторного поступления в организм микробных аген­

тов, зашитой патологически измененной слизистой оболочки от вредных внешних

воздействий; механической очисткой лакун от воспалительного экссудата.

Сочетание этого метода со специфической и неспецифической гипосенси-

билизируюшей терапией, иммунотерапией, физиотерапией, общеукрепляю­

щим лечением значительно повышает терапевтический эффект.

Внутриминдаликовые инъекции антибиотиков не нашли применения в дет­

ской практике.

При хроническом тонзиллите у детей широко применяют физиотерапевти­

ческое лечение, которое оказывает общее стимулирующее действие на весь

организм и местное на ткани, раздражая рефлексогенные зоны миндалины и

улучшая гемодинамику.

Наиболее часто используют токи УВЧ, СВЧ, воздействие гелий-неоновым

лазером на регионарные лимфатические узлы в подчелюстной зоне, ультра­

фиолетовое облучение миндалин через тубус (ультрафиолетовые лучи оказыва­

ют бактерицидное и гипосенсибилизирующее действие), электросрорез хлорида

кальция, димедрола на тонзиллярную область, ультрао^онофорез интердЬерона,

гидрокортизона, экстракта алоэ, пелоидина. 40% раствора прополиса, аэрозоли

лизоцима, фитонцидов, грязелечение.

Курсы консервативной терапии проводят 2 раза в год, весной и осенью.

Лечение должно начинаться в раннем детском возрасте, уже после первых

ангин или респираторных заболеваний, особенно рецидивирующих.

При хроническом тонзиллите без осложнений достаточно широко исполь­

зуют щадящие методы хирургического лечения, особенно при противопоказани­

ях и тонзиллэктомии.

Гальванокаустика заключается в прижигании и рассечении лакун по всей

доступной длине электрической петлей электрокоагулятора. В настоящее вре­

мя этот метод лечения у детей используется редко в связи с возможностью

формирования рубцов, изолирующих гнойные очаги, расположенные глубже,

вследствие чего миндалины становятся источником инфицирования и инток­

сикации организма с развитием тонзиллогенных осложнений.

Применяют также диатермокоагуляцию, лакунотомию, выскабливание ла­

кун, криовоздействие на миндалины, лазерную и ультразвуковую деструкцию.

Тонзиллотомия — частичное удаление миндалин производится при их выра­

женной гиперплазии с помощью тонзиллотома (см. рис. 4.2). Тонзиллотом

накладывают на выступающую часть миндалины так, чтобы она вошла в коль­

цо тонзиллотома до уровня небной дужки, затем ткань миндалины фиксируют

Болезни глотки

вилкой (для предупреждения аспирации ампутированного фрагмента минда­

лины) и отсекают. Недостаток тонзиллотомии — неполное удаление миндали­

ны и возможность формирования изолированных рубцами гнойных очагов

без их естественного дренирования, что может усилить влияние тонзиллярной

инфекции на внутренние органы и паратонзиллярную область.

Осложнения тонзиллотомии: паренхиматозное кровотечение, которое оста­

навливают тампонадой операционной раны, сосудистое кровотечение, при ко­

тором удаляют миндалину полностью с последующим наложением зажима Ко-

хера на кровоточащий сосуд, инфицирование операционной раны с развитием

регионарного гнойного лимфаденита, анафилактическая реакция на анестези­

рующее средство.

К щадящим видам хирургических вмешательств относятся крио- и лазероде-

струкция миндалин. Их используют преимущественно в тех случаях, когда опе­

ративное вмешательство на миндалинах противопоказано (болезни крови).

Криовоздействие на миндалины осуществляется криоаппликаторами с па-

рожидкостной циркуляцией азота, обеспечивающей стойкое охлаждение на­

конечника криоаппликатора до —196 °С. При этом пользуются защитными

тубусами. Применяют также криозонды, охлажденные в жидком азоте (без

циркуляции жидкого азота). В результате криовоздействия возникает крио-

некроз лимфоидной ткани с последующим постепенным ее отторжением и

нежным рубцеванием.

Лазеродеструкцию ткани миндалин производят под наркозом с помощью

хирургического С 0 2 - лазера или контактного лазера на парах меди.

Хирургическое лечение показано при декомпенсированной форме и безус­

пешности консервативного лечения хронического тонзиллита.

Удаление миндалин (тонзиллэктотию) проводят по строгим показаниям,

особенно у детей младшего возраста, так как в детском возрасте максимально

проявляется иммуннная активность миндалин. Вопрос о хирургическом лече­

нии в каждом случае решается индивидуально.

П о к а з а н и я к тонзиллэктомии: повторные ангины, протекающие тяже­

ло, с высокой температурой и длительным последующим субфебрилитетом,

объективные признаки хронического тонзиллита, безуспешность консерватив­

ного лечения, метатонзиллярные заболевания внутренних органов. Особые по­

казания к тонзиллэктомии представляют заболевания бронхолегочной систе­

мы (рецидивирущая и хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь). При

бронхиальной астме, особенно при атопической форме, показания к тонзилл­

эктомии строго ограничиваются.

Удаление миндалин у больных туберкулезом рекомендуют в фазе стабилиза­

ции туберкулезного процесса, после рассасывания свежих очагов и инфильтра-

гивных изменений на фоне противотуберкулезного лечения.

Сахарный диабет не является противопоказанием к тонзиллэктомии. Необ­

ходимы очень тщательная подготовка к операции и правильный выбор мо­

мента хирургического вмешательства на фоне пролонгированного и быстро

действующего инсулина, по возможности под систематическим контролем

уровня глюкозы крови и мочи. Обязательными условиями тонзиллэктомии у

детей с сахарным диабетом являются отсутствие кетоза, одновременное про­

ведение антибактериальной и гемостатической терапии.

о

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

о

Глава 4

У больных ревматизмом тонзиллэктомия производится после курса анти­

ревматического лечения или в неактивной фазе заболевания, а при гипертони­

ческой болезни — на фоне применения гипотензивных средств.

В настоящее время считают показанной тонзиллэктомию у детей — носите­

лей коринебактерий дифтерии. В патогенезе длительного дифтерийного бак­

терионосительства наряду с другими факторами значительную роль играет

патологическое состояние лимфоидного кольца глотки. Основным условием

для хирургического лечения хронического тонзиллита является носительство

нетоксигенной коринебактерий дифтерии.

К решению вопроса о хирургическом лечении хронического тонзиллита у

детей с метатонзиллярными заболеваниями нужно подходить строго индиви­

дуально. Окончательное решение принимает оториноларинголог совместно с

педиатром.

Показания к тонзиллэктомии включают также тонзилл о генную интоксика­

цию у детей раннего возраста, тонзиллогенный хрониосепсис, геморрагичес­

кий васкулит, капилляротоксикоз, иммунные гемопатии в стадии ремиссии,

рецидивирующие и хронические заболевания уха, гортани, околоносовых па­

зух, паратонзилллярный абсцесс, развившийся на фоне хронического тонзил­

лита, и парафарингеальные флегмоны тонзиллярного происхождения, тирео­

токсикоз у больных хроническим тонзиллитом.

П р о т и в о п о к а з а н и я к операции. К абсолютным противопоказаниям

Относительные временные противопоказания к тонзиллэктомии: острые ин­

фекционные заболевания или продромальные признаки детских инфекций;

острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалитель­

ных заболеваний внутренних органов; острые воспалительные заболевания и

обострение хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов; туберку­

лезная интоксикация и туберкулезный бронхаденит (подготовка к операции

проводится под руководством фтизиатра); менструация; кариозные зубы; фу­

рункулез, острые дерматиты или обострение хронических дерматитов; выра­

женная кетонурия у больных сахарным диабетом; период эпидемических вспы­

шек гриппа и полиомиелита; носительство т о к с и г е н н о й коринебактерий

дифтерии. Сроки операции после инфекционных заболеваний такие же, как

при аденотомии.

Тонзиллэктомию выполняют под местной анестезией (или под интубаци-

онным наркозом при соответствующих показаниях).

После смазывания небных дужек раствором лидокаина (ксилокаина, кока­

ина, тримекаина) делают инфильтрационную анестезию паратонзиллярной

области 0,5% раствором новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина

(иглу вводят через переднюю дужку в 3 точках: у верхнего и нижнего полюсов

миндалин и в области ее среднего отдела). Через дугообразный разрез по краю

передней дужки элеватором тупо выделяют верхний полюс миндалины и за-

Болезни глотки

хватывают щипцами или зажимом Кохера. Выделяют миндалину элеватором

до нижнего полюса (рис. 4.15, см. цветную вклейку). Отсепарованную минда­

лину снимают петлей Бахона. Кровотечение останавливают тампонадой ниши.

В послеоперационном периоде назначают строгий постельный режим. Ре­

бенка укладывают на бок в постель с низкой полушкой во избежание аспира­

ции крови при рвоте.

В течение 10—12 дней необходима щадящая диета, пишу дают в прохладном

виде. Назначают противовоспалительную и гемостатическую терапию. Детей

освобождают от занятий физкультурой и спортом на 1 мес.

Среди о с л о ж н е н и й тонзиллэктомии наиболее часто выделяются ана­

филактическая реакция на анестезирующее средство, кровотечение из тон-

зиллярных ниш. Такое кровотечение занимает первое место, наблюдается у

6—8% оперированных больных, а при метатонзиллярных осложнениях — в

2 раза чаще, особенно при сопутствующем ревматизме, пороках сердца, полиарт­

рите, инфекционных заболеваниях, иногда угрожает жизни больного. Угроза кро­

вотечения после операции возникает при тиреотоксикозе, воспалительных за­

болеваниях печени и почек, гипертонической болезни.

Причины кровотечения могут быть общими и местными:

- погрешности в технике хирургического вмешательства (повреждение

окружающих миндалину тканей, оставление лимфоидной ткани, недостаточ­

ный гемостаз);

- спайки между миндалинами и окружающими тканями после паратонзил-

лярных абсцессов;

- значительная длительность заболевания и значительная выраженность

воспалительных явлений в небных миндалинах;

- богатая сеть кровеносных сосудов в области операционного поля;

- аномальное расположение магистральных кровеносных сосудов.

По срокам кровотечения подразделяются на первичные (во время операции),

ранние (1-е сутки после операции) и поздние (10-12 дней после операции).

Различают венозные и артериальные, сосудистые и паренхиматозные (ка­

пиллярные) кровотечения.

Механизм кровотечений зависит от повышенной ломкости стенок сосудов,

потери их сократительной способности, изменения активности свертываю­

щей и противосвертывающей систем крови при разных заболеваниях, умень­

шения количества тромбоцитов в крови, психического состояния больного,

гипертензии.

Для профилактики кровотечений большое значение имеют тщательное об­

следование больного и подготовка его к операции, а также тщательный гемо­

стаз во время операции.

Для остановки кровотечений после тонзиллэктомии используют механи­

ческие, биологические, хирургические и другие способы.

Диффузно-паренхиматозное кровотечение останавливают с п о м о щ ь ю ту­

гой тампонады н и щ и с 5% раствором э п с и л о н - а м и н о к а п р о н о в о й кислоты,

3% раствором перекиси водорода, спиртом, гемостатической пастой, гемос-

татической губкой наряду с использованием общих гемостатических средств

(внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция, глюконата кальция,

гемофобина).

*

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

о

Глава 4

При остановке сосудистого кровотечения во время операции накладывают

кетгутовые лигатуры на кровоточащий сосуд в нише миндалины; в редких

случаях прибегают к сшиванию краев небных дужек над марлевым тампоном.

При массивной кровопотере для остановки кровотечения и возмещения кро-

вопотери переливают кровь или кровезаменители.

Последней мерой для остановки профузного или не поддающегося никаким

другим воздействиям длительного кровотечения является перевязка наружной

сонной артерии (не чаше 1 раза на 3000-4000 тонзиллэктомии).

К осложнениям относятся также травма мягкого неба и дужек с развитием

пареза или паралича мягкого неба с дисфонией и дисфагией (поперхивание и

заброс пиши в нос при глотании), травма корня языка, парез лицевого нерва

при инфильтрационной анестезии, аспирация плохо фиксированной удален­

ной миндалины с развитием тяжелой асфиксии, аспирация крови при опера­

ц и и с резким затруднением дыхания и развитием в последующем аспирацион-