Лакунарно
Наиболее часто применяют этониевую, грамицидиновую пасты и различ
ные антисептические лекарственные препараты на парафино-бальзамической
основе. Этониевая паста включает этоний, новокаин, витамин А, парафин и
оливковое масло. Обладает широким спектром действия на бактериальную
флору. Витамин А благоприятно влияет на эпителий лакун миндалин, способ
ствуя его регенерации. Новокаин ослабляет рефлекторные патологические
*
ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
*
Глава 4
процессы. Основа парафино-бальзамической пасты состоит из равных коли
честв парафина и винилина, способствует регенерации тканей и восстановле
нию эпителия. Для приготовления антисептических паст к парафино-бальза
мической основе добавляют различные антисептики. Наиболее эффективны
против микробных ассоциаций миндалин хинозол и грамицидин.
В лакуны после промывания вводят антисептическую пасту, которая долго
остается там в виде своеобразных пломб, оказывая бактериостатическое дей
ствие на патогенную микрофлору. Пасту вводят I раз в 1-2 нед (всего 5-7 раз).
Благоприятное действие антисептических паст при внутрилакунарном введе
нии обусловлено их длительным непрерывным действием на микрофлору ла
кун, предупреждением повторного поступления в организм микробных аген
тов, зашитой патологически измененной слизистой оболочки от вредных внешних
воздействий; механической очисткой лакун от воспалительного экссудата.
Сочетание этого метода со специфической и неспецифической гипосенси-
билизируюшей терапией, иммунотерапией, физиотерапией, общеукрепляю
щим лечением значительно повышает терапевтический эффект.
Внутриминдаликовые инъекции антибиотиков не нашли применения в дет
ской практике.
При хроническом тонзиллите у детей широко применяют физиотерапевти
ческое лечение, которое оказывает общее стимулирующее действие на весь
организм и местное на ткани, раздражая рефлексогенные зоны миндалины и
улучшая гемодинамику.
Наиболее часто используют токи УВЧ, СВЧ, воздействие гелий-неоновым
лазером на регионарные лимфатические узлы в подчелюстной зоне, ультра
фиолетовое облучение миндалин через тубус (ультрафиолетовые лучи оказыва
ют бактерицидное и гипосенсибилизирующее действие), электросрорез хлорида
кальция, димедрола на тонзиллярную область, ультрао^онофорез интердЬерона,
гидрокортизона, экстракта алоэ, пелоидина. 40% раствора прополиса, аэрозоли
лизоцима, фитонцидов, грязелечение.
Курсы консервативной терапии проводят 2 раза в год, весной и осенью.
Лечение должно начинаться в раннем детском возрасте, уже после первых
ангин или респираторных заболеваний, особенно рецидивирующих.
При хроническом тонзиллите без осложнений достаточно широко исполь
зуют щадящие методы хирургического лечения, особенно при противопоказани
ях и тонзиллэктомии.
Гальванокаустика заключается в прижигании и рассечении лакун по всей
доступной длине электрической петлей электрокоагулятора. В настоящее вре
мя этот метод лечения у детей используется редко в связи с возможностью
формирования рубцов, изолирующих гнойные очаги, расположенные глубже,
вследствие чего миндалины становятся источником инфицирования и инток
сикации организма с развитием тонзиллогенных осложнений.
Применяют также диатермокоагуляцию, лакунотомию, выскабливание ла
кун, криовоздействие на миндалины, лазерную и ультразвуковую деструкцию.
Тонзиллотомия — частичное удаление миндалин производится при их выра
женной гиперплазии с помощью тонзиллотома (см. рис. 4.2). Тонзиллотом
накладывают на выступающую часть миндалины так, чтобы она вошла в коль
цо тонзиллотома до уровня небной дужки, затем ткань миндалины фиксируют
Болезни глотки
вилкой (для предупреждения аспирации ампутированного фрагмента минда
лины) и отсекают. Недостаток тонзиллотомии — неполное удаление миндали
ны и возможность формирования изолированных рубцами гнойных очагов
без их естественного дренирования, что может усилить влияние тонзиллярной
инфекции на внутренние органы и паратонзиллярную область.
Осложнения тонзиллотомии: паренхиматозное кровотечение, которое оста
навливают тампонадой операционной раны, сосудистое кровотечение, при ко
тором удаляют миндалину полностью с последующим наложением зажима Ко-
хера на кровоточащий сосуд, инфицирование операционной раны с развитием
регионарного гнойного лимфаденита, анафилактическая реакция на анестези
рующее средство.
К щадящим видам хирургических вмешательств относятся крио- и лазероде-
струкция миндалин. Их используют преимущественно в тех случаях, когда опе
ративное вмешательство на миндалинах противопоказано (болезни крови).
Криовоздействие на миндалины осуществляется криоаппликаторами с па-
рожидкостной циркуляцией азота, обеспечивающей стойкое охлаждение на
конечника криоаппликатора до —196 °С. При этом пользуются защитными
тубусами. Применяют также криозонды, охлажденные в жидком азоте (без
циркуляции жидкого азота). В результате криовоздействия возникает крио-
некроз лимфоидной ткани с последующим постепенным ее отторжением и
нежным рубцеванием.
Лазеродеструкцию ткани миндалин производят под наркозом с помощью
хирургического С 0 2 - лазера или контактного лазера на парах меди.
Хирургическое лечение показано при декомпенсированной форме и безус
пешности консервативного лечения хронического тонзиллита.
Удаление миндалин (тонзиллэктотию) проводят по строгим показаниям,
особенно у детей младшего возраста, так как в детском возрасте максимально
проявляется иммуннная активность миндалин. Вопрос о хирургическом лече
нии в каждом случае решается индивидуально.
П о к а з а н и я к тонзиллэктомии: повторные ангины, протекающие тяже
ло, с высокой температурой и длительным последующим субфебрилитетом,
объективные признаки хронического тонзиллита, безуспешность консерватив
ного лечения, метатонзиллярные заболевания внутренних органов. Особые по
казания к тонзиллэктомии представляют заболевания бронхолегочной систе
мы (рецидивирущая и хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь). При
бронхиальной астме, особенно при атопической форме, показания к тонзилл
эктомии строго ограничиваются.
Удаление миндалин у больных туберкулезом рекомендуют в фазе стабилиза
ции туберкулезного процесса, после рассасывания свежих очагов и инфильтра-
гивных изменений на фоне противотуберкулезного лечения.
Сахарный диабет не является противопоказанием к тонзиллэктомии. Необ
ходимы очень тщательная подготовка к операции и правильный выбор мо
мента хирургического вмешательства на фоне пролонгированного и быстро
действующего инсулина, по возможности под систематическим контролем
уровня глюкозы крови и мочи. Обязательными условиями тонзиллэктомии у
детей с сахарным диабетом являются отсутствие кетоза, одновременное про
ведение антибактериальной и гемостатической терапии.
о
ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
о
Глава 4
У больных ревматизмом тонзиллэктомия производится после курса анти
ревматического лечения или в неактивной фазе заболевания, а при гипертони
ческой болезни — на фоне применения гипотензивных средств.
В настоящее время считают показанной тонзиллэктомию у детей — носите
лей коринебактерий дифтерии. В патогенезе длительного дифтерийного бак
терионосительства наряду с другими факторами значительную роль играет
патологическое состояние лимфоидного кольца глотки. Основным условием
для хирургического лечения хронического тонзиллита является носительство
нетоксигенной коринебактерий дифтерии.
К решению вопроса о хирургическом лечении хронического тонзиллита у
детей с метатонзиллярными заболеваниями нужно подходить строго индиви
дуально. Окончательное решение принимает оториноларинголог совместно с
педиатром.
Показания к тонзиллэктомии включают также тонзилл о генную интоксика
цию у детей раннего возраста, тонзиллогенный хрониосепсис, геморрагичес
кий васкулит, капилляротоксикоз, иммунные гемопатии в стадии ремиссии,
рецидивирующие и хронические заболевания уха, гортани, околоносовых па
зух, паратонзилллярный абсцесс, развившийся на фоне хронического тонзил
лита, и парафарингеальные флегмоны тонзиллярного происхождения, тирео
токсикоз у больных хроническим тонзиллитом.
П р о т и в о п о к а з а н и я к операции. К абсолютным противопоказаниям
относятся болезни крови (острые и хронические лейкозы, геморрагические
диатезы), кроме капилляротоксикоза и иммунных гемопатии; различные со
судистые аномалии глотки (аневризма, подслизистая пульсация сосуда); тяже
лые нервно-психические заболевания; активная форма туберкулеза легких; де-
компенсированные состояния при заболеваниях сердца, почек, легких и печени;
тяжелая форма сахарного диабета.
Относительные временные противопоказания к тонзиллэктомии: острые ин
фекционные заболевания или продромальные признаки детских инфекций;
острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалитель
ных заболеваний внутренних органов; острые воспалительные заболевания и
обострение хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов; туберку
лезная интоксикация и туберкулезный бронхаденит (подготовка к операции
проводится под руководством фтизиатра); менструация; кариозные зубы; фу
рункулез, острые дерматиты или обострение хронических дерматитов; выра
женная кетонурия у больных сахарным диабетом; период эпидемических вспы
шек гриппа и полиомиелита; носительство т о к с и г е н н о й коринебактерий
дифтерии. Сроки операции после инфекционных заболеваний такие же, как
при аденотомии.
Тонзиллэктомию выполняют под местной анестезией (или под интубаци-
онным наркозом при соответствующих показаниях).
После смазывания небных дужек раствором лидокаина (ксилокаина, кока
ина, тримекаина) делают инфильтрационную анестезию паратонзиллярной
области 0,5% раствором новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина
(иглу вводят через переднюю дужку в 3 точках: у верхнего и нижнего полюсов
миндалин и в области ее среднего отдела). Через дугообразный разрез по краю
передней дужки элеватором тупо выделяют верхний полюс миндалины и за-
Болезни глотки
хватывают щипцами или зажимом Кохера. Выделяют миндалину элеватором
до нижнего полюса (рис. 4.15, см. цветную вклейку). Отсепарованную минда
лину снимают петлей Бахона. Кровотечение останавливают тампонадой ниши.
В послеоперационном периоде назначают строгий постельный режим. Ре
бенка укладывают на бок в постель с низкой полушкой во избежание аспира
ции крови при рвоте.
В течение 10—12 дней необходима щадящая диета, пишу дают в прохладном
виде. Назначают противовоспалительную и гемостатическую терапию. Детей
освобождают от занятий физкультурой и спортом на 1 мес.
Среди о с л о ж н е н и й тонзиллэктомии наиболее часто выделяются ана
филактическая реакция на анестезирующее средство, кровотечение из тон-
зиллярных ниш. Такое кровотечение занимает первое место, наблюдается у
6—8% оперированных больных, а при метатонзиллярных осложнениях — в
2 раза чаще, особенно при сопутствующем ревматизме, пороках сердца, полиарт
рите, инфекционных заболеваниях, иногда угрожает жизни больного. Угроза кро
вотечения после операции возникает при тиреотоксикозе, воспалительных за
болеваниях печени и почек, гипертонической болезни.
Причины кровотечения могут быть общими и местными:
- погрешности в технике хирургического вмешательства (повреждение
окружающих миндалину тканей, оставление лимфоидной ткани, недостаточ
ный гемостаз);
- спайки между миндалинами и окружающими тканями после паратонзил-
лярных абсцессов;
- значительная длительность заболевания и значительная выраженность
воспалительных явлений в небных миндалинах;
- богатая сеть кровеносных сосудов в области операционного поля;
- аномальное расположение магистральных кровеносных сосудов.
По срокам кровотечения подразделяются на первичные (во время операции),
ранние (1-е сутки после операции) и поздние (10-12 дней после операции).
Различают венозные и артериальные, сосудистые и паренхиматозные (ка
пиллярные) кровотечения.
Механизм кровотечений зависит от повышенной ломкости стенок сосудов,
потери их сократительной способности, изменения активности свертываю
щей и противосвертывающей систем крови при разных заболеваниях, умень
шения количества тромбоцитов в крови, психического состояния больного,
гипертензии.
Для профилактики кровотечений большое значение имеют тщательное об
следование больного и подготовка его к операции, а также тщательный гемо
стаз во время операции.
Для остановки кровотечений после тонзиллэктомии используют механи
ческие, биологические, хирургические и другие способы.
Диффузно-паренхиматозное кровотечение останавливают с п о м о щ ь ю ту
гой тампонады н и щ и с 5% раствором э п с и л о н - а м и н о к а п р о н о в о й кислоты,
3% раствором перекиси водорода, спиртом, гемостатической пастой, гемос-
татической губкой наряду с использованием общих гемостатических средств
(внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция, глюконата кальция,
гемофобина).
*
ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
о
Глава 4
При остановке сосудистого кровотечения во время операции накладывают
кетгутовые лигатуры на кровоточащий сосуд в нише миндалины; в редких
случаях прибегают к сшиванию краев небных дужек над марлевым тампоном.
При массивной кровопотере для остановки кровотечения и возмещения кро-
вопотери переливают кровь или кровезаменители.
Последней мерой для остановки профузного или не поддающегося никаким
другим воздействиям длительного кровотечения является перевязка наружной
сонной артерии (не чаше 1 раза на 3000-4000 тонзиллэктомии).
К осложнениям относятся также травма мягкого неба и дужек с развитием
пареза или паралича мягкого неба с дисфонией и дисфагией (поперхивание и
заброс пиши в нос при глотании), травма корня языка, парез лицевого нерва
при инфильтрационной анестезии, аспирация плохо фиксированной удален
ной миндалины с развитием тяжелой асфиксии, аспирация крови при опера
ц и и с резким затруднением дыхания и развитием в последующем аспирацион-
ной пневмонии (а также ателектаза или абсцесса легкого), эмфизема подкожной
клетчатки.
При нагноении операционной раны возможны гнойный регионарный лимфа
денит, паратонзиллярный и парафарингеальный абсцесс, медиастинит, сепсис.
Очень редки, но опасны для жизни внутричерепные осложнения — менингит,
абсцесс мозга. Необходимо иметь в виду возможность развития метаболического
ацидоза с ацетонемической рвотой в связи с голоданием в день операции и огра
ничением количества пиши в первые послеоперационные дни.
Метаболический ацидоз у детей проявляется частой рвотой, вялостью, ади
намией, бледностью кожных покровов; конечности холодные, влажные, час
тый малый пульс, низкое артериальное давление, запах ацетона изо рта.
В этих случаях показана срочная коррекция ацидоза с помощью 4% раствора
бикарбоната натрия и глюкозы.
Хирургическое лечение хронического тонзиллита имеет большое значение в
профилактике и терапии метатонзиллярных заболеваний внутренних органов.
Ликвидация хронического инфекционного очага и сопутствующей ему ин
токсикации и сенсибилизации организма благоприятна, даже если обратного
развития в силу морфологических изменений произойти уже не может. Своев
ременно произведенная на начальных стадиях заболевания тонзиллэктомия
играет решающую роль для последующего полного выздоровления.
Все больные хроническим тонзиллитом обязательно подлежат диспансерно
му учету. Отбор больных для диспансеризация осуществляется при массовых
периодических осмотрах Организованного детского населения, на амбулатор
ном приеме. Затем 1 раз в 3 мес производятся осмотр, оценка состояния,
планирование и проведение лечения. Детей снимают с диспансерного учета
через 3 года после последнего курса лечения при достижении благоприятных
результатов и через 6 мес после тонзиллэктомии. Раннее систематическое ле
чение позволяет предупредить развитие хронического тонзиллита, а при хро
ническом воспалении миндалин служит профилактикой осложнений, разви
вающихся во внутренних органах.
Осложнения. С патологией миндалин связано более 80 заболеваний и
осложнений. Значительное место среди них занимают заболевания иммунно
го генеза.
Болезни глотки
Профилактика включает своевременное выявление и диспансерное наблю
дение детей, страдающих рецидивирующими ангинами и хроническим тон
зиллитом, а также устранение факторов, способствующих их возникновению:
санация полости рта и носоглотки, восстановление нормального носового
дыхания (лечение хронического синусита, хронического гипертрофического
ринита, резекция искривленной части перегородки носа). Важно повышение
общей сопротивляемости детского организма.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1044 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 |
|