АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лакунарно

Наиболее часто применяют этониевую, грамицидиновую пасты и различ­

ные антисептические лекарственные препараты на парафино-бальзамической

основе. Этониевая паста включает этоний, новокаин, витамин А, парафин и

оливковое масло. Обладает широким спектром действия на бактериальную

флору. Витамин А благоприятно влияет на эпителий лакун миндалин, способ­

ствуя его регенерации. Новокаин ослабляет рефлекторные патологические

*


 

 


 

 

*


 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ


 

 

*


 

 

Глава 4


 

процессы. Основа парафино-бальзамической пасты состоит из равных коли­

честв парафина и винилина, способствует регенерации тканей и восстановле­

нию эпителия. Для приготовления антисептических паст к парафино-бальза­

мической основе добавляют различные антисептики. Наиболее эффективны

против микробных ассоциаций миндалин хинозол и грамицидин.

В лакуны после промывания вводят антисептическую пасту, которая долго

остается там в виде своеобразных пломб, оказывая бактериостатическое дей­

ствие на патогенную микрофлору. Пасту вводят I раз в 1-2 нед (всего 5-7 раз).

Благоприятное действие антисептических паст при внутрилакунарном введе­

нии обусловлено их длительным непрерывным действием на микрофлору ла­

кун, предупреждением повторного поступления в организм микробных аген­

тов, зашитой патологически измененной слизистой оболочки от вредных внешних

воздействий; механической очисткой лакун от воспалительного экссудата.

Сочетание этого метода со специфической и неспецифической гипосенси-

билизируюшей терапией, иммунотерапией, физиотерапией, общеукрепляю­

щим лечением значительно повышает терапевтический эффект.

Внутриминдаликовые инъекции антибиотиков не нашли применения в дет­

ской практике.

При хроническом тонзиллите у детей широко применяют физиотерапевти­

ческое лечение, которое оказывает общее стимулирующее действие на весь

организм и местное на ткани, раздражая рефлексогенные зоны миндалины и

улучшая гемодинамику.

Наиболее часто используют токи УВЧ, СВЧ, воздействие гелий-неоновым

лазером на регионарные лимфатические узлы в подчелюстной зоне, ультра­

фиолетовое облучение миндалин через тубус (ультрафиолетовые лучи оказыва­

ют бактерицидное и гипосенсибилизирующее действие), электросрорез хлорида

кальция, димедрола на тонзиллярную область, ультрао^онофорез интердЬерона,

гидрокортизона, экстракта алоэ, пелоидина. 40% раствора прополиса, аэрозоли

лизоцима, фитонцидов, грязелечение.

Курсы консервативной терапии проводят 2 раза в год, весной и осенью.

Лечение должно начинаться в раннем детском возрасте, уже после первых

ангин или респираторных заболеваний, особенно рецидивирующих.

При хроническом тонзиллите без осложнений достаточно широко исполь­

зуют щадящие методы хирургического лечения, особенно при противопоказани­

ях и тонзиллэктомии.

Гальванокаустика заключается в прижигании и рассечении лакун по всей

доступной длине электрической петлей электрокоагулятора. В настоящее вре­

мя этот метод лечения у детей используется редко в связи с возможностью

формирования рубцов, изолирующих гнойные очаги, расположенные глубже,

вследствие чего миндалины становятся источником инфицирования и инток­

сикации организма с развитием тонзиллогенных осложнений.

Применяют также диатермокоагуляцию, лакунотомию, выскабливание ла­

кун, криовоздействие на миндалины, лазерную и ультразвуковую деструкцию.

Тонзиллотомия — частичное удаление миндалин производится при их выра­

женной гиперплазии с помощью тонзиллотома (см. рис. 4.2). Тонзиллотом

накладывают на выступающую часть миндалины так, чтобы она вошла в коль­



цо тонзиллотома до уровня небной дужки, затем ткань миндалины фиксируют


 

 

Болезни глотки


 

 


 

вилкой (для предупреждения аспирации ампутированного фрагмента минда­

лины) и отсекают. Недостаток тонзиллотомии — неполное удаление миндали­

ны и возможность формирования изолированных рубцами гнойных очагов

без их естественного дренирования, что может усилить влияние тонзиллярной

инфекции на внутренние органы и паратонзиллярную область.

Осложнения тонзиллотомии: паренхиматозное кровотечение, которое оста­

навливают тампонадой операционной раны, сосудистое кровотечение, при ко­

тором удаляют миндалину полностью с последующим наложением зажима Ко-

хера на кровоточащий сосуд, инфицирование операционной раны с развитием

регионарного гнойного лимфаденита, анафилактическая реакция на анестези­

рующее средство.

К щадящим видам хирургических вмешательств относятся крио- и лазероде-

струкция миндалин. Их используют преимущественно в тех случаях, когда опе­

ративное вмешательство на миндалинах противопоказано (болезни крови).

Криовоздействие на миндалины осуществляется криоаппликаторами с па-

рожидкостной циркуляцией азота, обеспечивающей стойкое охлаждение на­

конечника криоаппликатора до —196 °С. При этом пользуются защитными

тубусами. Применяют также криозонды, охлажденные в жидком азоте (без

циркуляции жидкого азота). В результате криовоздействия возникает крио-

некроз лимфоидной ткани с последующим постепенным ее отторжением и

нежным рубцеванием.

Лазеродеструкцию ткани миндалин производят под наркозом с помощью

хирургического С 0 2 - лазера или контактного лазера на парах меди.

Хирургическое лечение показано при декомпенсированной форме и безус­

пешности консервативного лечения хронического тонзиллита.

Удаление миндалин (тонзиллэктотию) проводят по строгим показаниям,

особенно у детей младшего возраста, так как в детском возрасте максимально

проявляется иммуннная активность миндалин. Вопрос о хирургическом лече­

нии в каждом случае решается индивидуально.

П о к а з а н и я к тонзиллэктомии: повторные ангины, протекающие тяже­

ло, с высокой температурой и длительным последующим субфебрилитетом,

объективные признаки хронического тонзиллита, безуспешность консерватив­

ного лечения, метатонзиллярные заболевания внутренних органов. Особые по­

казания к тонзиллэктомии представляют заболевания бронхолегочной систе­

мы (рецидивирущая и хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь). При

бронхиальной астме, особенно при атопической форме, показания к тонзилл­

эктомии строго ограничиваются.

Удаление миндалин у больных туберкулезом рекомендуют вфазе стабилиза­

ции туберкулезного процесса, после рассасывания свежих очагов и инфильтра-

гивных изменений на фоне противотуберкулезного лечения.

Сахарный диабет не является противопоказанием к тонзиллэктомии. Необ­

ходимы очень тщательная подготовка к операции и правильный выбор мо­

мента хирургического вмешательства на фоне пролонгированного и быстро

действующего инсулина, по возможности под систематическим контролем

уровня глюкозы крови и мочи. Обязательными условиями тонзиллэктомии у

детей с сахарным диабетом являются отсутствие кетоза, одновременное про­

ведение антибактериальной и гемостатической терапии.

*


 

 


 

 

о


 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ


 

 

о


 

 

Глава4


 

У больных ревматизмом тонзиллэктомия производится после курса анти­

ревматического лечения или в неактивной фазе заболевания, а при гипертони­

ческой болезни — на фоне применения гипотензивных средств.

В настоящее время считают показанной тонзиллэктомию у детей — носите­

лей коринебактерий дифтерии. В патогенезе длительного дифтерийного бак­

терионосительства наряду с другими факторами значительную роль играет

патологическое состояние лимфоидного кольца глотки. Основным условием

для хирургического лечения хронического тонзиллита является носительство

нетоксигенной коринебактерий дифтерии.

К решению вопроса о хирургическом лечении хронического тонзиллита у

детей с метатонзиллярными заболеваниями нужно подходить строго индиви­

дуально. Окончательное решение принимает оториноларинголог совместно с

педиатром.

Показания к тонзиллэктомии включают также тонзилл о генную интоксика­

цию у детей раннего возраста, тонзиллогенный хрониосепсис, геморрагичес­

кий васкулит, капилляротоксикоз, иммунные гемопатии в стадии ремиссии,

рецидивирующие и хронические заболевания уха, гортани, околоносовых па­

зух, паратонзилллярный абсцесс, развившийся на фоне хронического тонзил­

лита, и парафарингеальные флегмоны тонзиллярного происхождения, тирео­

токсикоз у больных хроническим тонзиллитом.

П р о т и в о п о к а з а н и я к операции. К абсолютным противопоказаниям

относятся болезни крови (острые и хронические лейкозы, геморрагические

диатезы), кроме капилляротоксикоза и иммунных гемопатии; различные со­

судистые аномалии глотки (аневризма, подслизистая пульсация сосуда); тяже­

лые нервно-психические заболевания; активная форма туберкулеза легких; де-

компенсированные состояния при заболеваниях сердца, почек, легких и печени;

тяжелая форма сахарного диабета.

Относительные временные противопоказания к тонзиллэктомии: острые ин­

фекционные заболевания или продромальные признаки детских инфекций;

острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалитель­

ных заболеваний внутренних органов; острые воспалительные заболевания и

обострение хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов; туберку­

лезная интоксикация и туберкулезный бронхаденит (подготовка к операции

проводится под руководством фтизиатра); менструация; кариозные зубы; фу­

рункулез, острые дерматиты или обострение хронических дерматитов; выра­

женная кетонурия у больных сахарным диабетом; период эпидемических вспы­

шек гриппа и полиомиелита; носительство т о к с и г е н н о й коринебактерий

дифтерии. Сроки операции после инфекционных заболеваний такие же, как

при аденотомии.

Тонзиллэктомию выполняют под местной анестезией (или под интубаци-

онным наркозом при соответствующих показаниях).

После смазывания небных дужек раствором лидокаина (ксилокаина, кока­

ина, тримекаина) делают инфильтрационную анестезию паратонзиллярной

области 0,5% раствором новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина

(иглу вводят через переднюю дужку в 3 точках: у верхнего и нижнего полюсов

миндалин и в области ее среднего отдела). Через дугообразный разрез по краю

передней дужки элеватором тупо выделяют верхний полюс миндалины и за-


 

 

Болезни глотки


 

 


 

хватывают щипцами или зажимом Кохера. Выделяют миндалину элеватором

до нижнего полюса (рис.4.15, см. цветную вклейку). Отсепарованную минда­

лину снимают петлей Бахона. Кровотечение останавливают тампонадой ниши.

В послеоперационном периоде назначают строгий постельный режим. Ре­

бенка укладывают на бок в постель с низкой полушкой во избежание аспира­

ции крови при рвоте.

В течение10—12 дней необходима щадящая диета, пишу дают в прохладном

виде. Назначают противовоспалительную и гемостатическую терапию. Детей

освобождают от занятий физкультурой и спортом на1 мес.

Среди о с л о ж н е н и й тонзиллэктомии наиболее часто выделяются ана­

филактическая реакция на анестезирующее средство, кровотечение из тон-

зиллярных ниш. Такое кровотечение занимает первое место, наблюдается у

6—8% оперированных больных, а при метатонзиллярных осложнениях — в

2 раза чаще, особенно при сопутствующем ревматизме, пороках сердца, полиарт­

рите, инфекционных заболеваниях, иногда угрожает жизни больного. Угроза кро­

вотечения после операции возникает при тиреотоксикозе, воспалительных за­

болеваниях печени и почек, гипертонической болезни.

Причины кровотечения могут быть общими и местными:

- погрешности в технике хирургического вмешательства (повреждение

окружающих миндалину тканей, оставление лимфоидной ткани, недостаточ­

ный гемостаз);

- спайки между миндалинами и окружающими тканями после паратонзил-

лярных абсцессов;

- значительная длительность заболевания и значительная выраженность

воспалительных явлений в небных миндалинах;

- богатая сеть кровеносных сосудов в области операционного поля;

- аномальное расположение магистральных кровеносных сосудов.

По срокам кровотечения подразделяются на первичные (во время операции),

ранние(1-е сутки после операции) и поздние(10-12 дней после операции).

Различают венозные и артериальные, сосудистые и паренхиматозные (ка­

пиллярные) кровотечения.

Механизм кровотечений зависит от повышенной ломкости стенок сосудов,

потери их сократительной способности, изменения активности свертываю­

щей и противосвертывающей систем крови при разных заболеваниях, умень­

шения количества тромбоцитов в крови, психического состояния больного,

гипертензии.

Для профилактики кровотечений большое значение имеют тщательное об­

следование больного и подготовка его к операции, а также тщательный гемо­

стаз во время операции.

Для остановки кровотечений после тонзиллэктомии используют механи­

ческие, биологические, хирургические и другие способы.

Диффузно-паренхиматозное кровотечение останавливают с п о м о щ ь ю ту­

гой тампонады н и щ и с5% раствором э п с и л о н - а м и н о к а п р о н о в о й кислоты,

3% раствором перекиси водорода, спиртом, гемостатической пастой, гемос-

татической губкой наряду с использованием общих гемостатических средств

(внутривенное введение10% раствора хлорида кальция, глюконата кальция,

гемофобина).

«


 

 


 

 

*


 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ


 

 

о


 

 

Глава 4


 

При остановке сосудистого кровотечения во время операции накладывают

кетгутовые лигатуры на кровоточащий сосуд в нише миндалины; в редких

случаях прибегают к сшиванию краев небных дужек над марлевым тампоном.

При массивной кровопотере для остановки кровотечения и возмещения кро-

вопотери переливают кровь или кровезаменители.

Последней мерой для остановки профузного или не поддающегося никаким

другим воздействиям длительного кровотечения является перевязка наружной

сонной артерии (не чаше 1 раза на 3000-4000 тонзиллэктомии).

К осложнениям относятся также травма мягкого неба и дужек с развитием

пареза или паралича мягкого неба с дисфонией и дисфагией (поперхивание и

заброс пиши в нос при глотании), травма корня языка, парез лицевого нерва

при инфильтрационной анестезии, аспирация плохо фиксированной удален­

ной миндалины с развитием тяжелой асфиксии, аспирация крови при опера­

ц и и с резким затруднением дыхания и развитием в последующем аспирацион-

ной пневмонии (а также ателектаза или абсцесса легкого), эмфизема подкожной

клетчатки.

При нагноении операционной раны возможны гнойный регионарный лимфа­

денит, паратонзиллярный и парафарингеальный абсцесс, медиастинит, сепсис.

Очень редки, но опасны для жизни внутричерепные осложнения — менингит,

абсцесс мозга. Необходимо иметь в виду возможность развития метаболического

ацидоза с ацетонемической рвотой в связи с голоданием в день операции и огра­

ничением количества пиши в первые послеоперационные дни.

Метаболический ацидоз у детей проявляется частой рвотой, вялостью, ади­

намией, бледностью кожных покровов; конечности холодные, влажные, час­

тый малый пульс, низкое артериальное давление, запах ацетона изо рта.

В этих случаях показана срочная коррекция ацидоза с помощью 4% раствора

бикарбоната натрия и глюкозы.

Хирургическое лечение хронического тонзиллита имеет большое значение в

профилактике и терапии метатонзиллярных заболеваний внутренних органов.

Ликвидация хронического инфекционного очага и сопутствующей ему ин­

токсикации и сенсибилизации организма благоприятна, даже если обратного

развития в силу морфологических изменений произойти уже не может. Своев­

ременно произведенная на начальных стадиях заболевания тонзиллэктомия

играет решающую роль для последующего полного выздоровления.

Все больные хроническим тонзиллитом обязательно подлежат диспансерно­

му учету. Отбор больных для диспансеризация осуществляется при массовых

периодических осмотрахОрганизованного детского населения, на амбулатор­

ном приеме. Затем 1 раз в 3 мес производятся осмотр, оценка состояния,

планирование и проведение лечения. Детей снимают с диспансерного учета

через 3 года после последнего курса лечения при достижении благоприятных

результатов и через 6 мес после тонзиллэктомии. Раннее систематическое ле­

чение позволяет предупредить развитие хронического тонзиллита, а при хро­

ническом воспалении миндалин служит профилактикой осложнений, разви­

вающихся во внутренних органах.

Осложнения. С патологией миндалин связано более 80 заболеваний и

осложнений. Значительное место среди них занимают заболевания иммунно­

го генеза.


 

 

Болезни глотки


 

 


 

Профилактика включает своевременное выявление и диспансерное наблю­

дение детей, страдающих рецидивирующими ангинами и хроническим тон­

зиллитом, а также устранение факторов, способствующих их возникновению:

санация полости рта и носоглотки, восстановление нормального носового

дыхания (лечение хронического синусита, хронического гипертрофического

ринита, резекция искривленной части перегородки носа). Важно повышение

общей сопротивляемости детского организма.

 

 


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 337 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.018 сек.)