 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Леваний среднего ухаВ литературе последних лет обсуждается частота внутричерепных осложне ний. Существует ложное представление об уменьшении их числа. Такое мне ние обусловлено рядом обстоятельств. В настоящее время дети с внутричерепными осложнениями поступают чаще не в ЛОР-отделения, а в отделения реанимации и нейрохирургии, где приме няют антибиотики последних поколений, гемосорбцию, плазмаферез, УФО крови и другие современные методы лечения. В ряде случаев у таких детей с помощью консервативных методов удается остановить процесс на стадии энцефалита или менингоэнцефалита (до обра зования абсцесса), серозного менингита (до его перехода в гнойный) или тром боза сигмовидного синуса (до начала септического процесса).
Однако эти больные не являются выздоровевшими, и, пока у них имеет ся хронический гнойный процесс в ухе, по-прежнему остается вероятность раз вития внутричерепных осложнений, причем летальность составляет 50—80%. Осложнения острого и хроническо го гнойного среднего отита могут раз виваться в пределах височной кости (антрит, мастоидит, зигоматицит, па ралич л и ц е в о г о н е р в а (р и с. 2.68), ограниченный и диффузный лабирин- тит), а также распространяться в глубь черепа (экстра- и субдуральные абс цессы, менингит, сепсис, абсцесс ве щества мозга и мозжечка). Их объе
Болезни уха
·
диняет отогенное происхождение. Механизм развития осложнений, Рис. 2.68. Отогенный паралич лицевого нерва справа. опасность, тактика, выбор метода ле чения и последствия значительно различаются при остром и хроническом процессах. Основным путем распространения воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите является гематогенный, при хроническом отите — контактный или по продолжению процесса (рег сопйпие1а!ет). При эпитимпаните осложнения развиваются очень часто, поскольку в этом случае происходит разрушение верхней стенки (крыши) барабанной полости или пещеры сосцевидного отростка. Главную роль играет холестеатома, которая при водит к обнажению твердой мозговой оболочки в детском возрасте в 32% случа ев, сигмовидного синуса — в 39%, костная стенка горизонтального полукружного канала вовлекается в процесс в 20% случаев, лицевой нерв — в 9%. При мезотимпаните такие осложнения возникают несравненно реже. Соот ношение частоты возникновения осложнений при острых и хронических про цессах составляет 1:3. Пути распространения гнойного процесса из среднего уха. Распространение процесса кверху, к средней черепной ямке. В этом случае прежде всего разруша ется крыша барабанной полости или сосцевидной пещеры. У грудных детей и в раннем возрасте в этой области вообще сохраняются дегисиенции вслед ствие пезаращсния каменисто-чешуйчатой щели. Гной попадает, таким обра зом, под твердую мозговую оболочку и возникает экстрадуральный абсцесс. В дальнейшем при разрушении твердой мозговой оболочки развивается суб- дуральный абсцесс. При этом возможны два варианта распространения процес са. В первом в гнойный процесс вовлекается мягкая мозговая оболочка с разви тием лептоменингита, иногда распространяющегося по основанию мозга, — так называемый базальный менингит. Во втором варианте гнойный процесс распространяется вглубь в височную долю мозга, возникает энцефалит, далее абсцесс, который иногда захватывает и теменную долю.
·
ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
·
Глава 2
В какой-то степени эти патологические процессы, естественно, не являют ся изолированными. Симптомы менингита в ряде случаев сочетаются с кли нической картиной абсцесса головного мозга. Распространение процесса по направлению кзади. В этом случае, как пра вило, сначала возникает гнойный мастоидит, затем разрушается внутренняя стенка сосцевидного отростка, прилежащая к сигмовидному синусу. Поскольку сигмовидный синус является дупликатурой твердой мозговой оболочки, то по аналогии с экстрадуральным абсцессом в данном месте воз никает его частный вариант — перисинуозный абсцесс. В дальнейшем в процесс вовлекается уже стенка синуса, развивается флебит. Воспаление стенки сосуда замедляет ток венозной крови в сигмовидном синусе, наступает агрегация эритроцитов, что приводит к тромбозу синуса (сшустромбоз). На этом этапе «красного тромба» гнойные эмболы могут по пасть в сосуды малого круга кровообращения (легкие) или головного мозга, т.е. развивается септицемия («белый тромб»). В ряде случаев тромб инфициру ется, распространяясь вниз по яремной вене, а диссеминация гнойных эмбо- лов приводит к развитию тяжелейшего осложнения — септикопиемии. Гнойный тромб из сигмовидного синуса может продвигаться и кнутри (ди- стально), в полость черепа. Тогда расплавляется внутренняя стенка сигмовид ного синуса и гнойный процесс распространяется на прилежащее к ней полу шарие мозжечка, возникает абсцесс мозжечка. Распространение процесса из барабанной полости иногда идет по направ лению кнутри, медиально. В этом случае сначала разрушается проходящая по медиальной лабиринтной стенке барабанной полости костная стенка канала лицевого нерва. Гной или холестеатома сдавливает лицевой нерв вплоть до разрушения, возникает парез, а затем и паралич лицевого нерва. Распространение процесса по направлению кнутри может также привести к разрушению расположенной на внутренней стенке барабанной полости ампу лы горизонтального полукружного канала лабиринта. Чаще всего здесь обра зуется точечная фистула и возникает ограниченный лабиринтит. В отдельных случаях кариозно-гнойный процесс на этом не прекращается, а распространяется на весь лабиринт, возникает диффузный гнойный лабиринтит. Поскольку к внутренней его стенке примыкает мозжечок, не исключено разви тие его абсцесса. Такой абсцесс получил название лабиринтогенного в отличие от синусогенного абсцесса мозжечка, возникающего при синустромбозе. Общими для всех этих тяжелейших осложнений является отогенное проис хождение, поэтому их и обозначают как отогенный менингит, отогенный аб сцесс мозга и мозжечка, отогенный сепсис и т.д.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 937 | Нарушение авторских прав |
