АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

После сбора анамнеза, наружного осмотра и пальпации переходят к осмотру

наружного слухового прохода, барабанной перепонки, а при ее перфорации и

барабанной полости. Этот осмотр носит название отоскопии (один из эндоско­

пических методов исследования). Для того чтобы провести простейшую отоско­

пию, нужно иметь источник света, лобный рефлектор и ушную воронку.

В качестве источника света (рис. 2.15) можно использовать обычную на­

стольную лампу мощностью 40—60 Вт, хотя удобнее специальные лампы на

гибком штативе. Лампу располагают около правого уха ребенка. Осмотр луч­

ше проводить в затемненном помещении.

Для получения отраженного луча обычно применяют лобный рефлектор (рис.

2.16). Он представляет собой слегка вогнутое зеркало (стеклянное или хорошо

отполированное металлическое) с фокусным расстоянием примерно 30 см.

При отоскопии не следует очень приближать или отдалять ухо исследуемого,

так к а к фокусная точка размывается. Рефлектор имеет отверстие посредине,

поскольку для стереоскопичности восприятия необходим бинокулярный ос­

мотр. Это не всегда сразу получается у начинающих, и в начале практики с

целью самоконтроля можно ладонью прикрыть свободный глаз.

Лобный рефлектор обычно имеет специальную повязку (матерчатую или пла­

стмассовую) связанную с зеркалом шаровым, легко регулируемым шарниром,

позволяющим быстро перемещать зеркало.

Интересно, что первые изобретенные реф­

лекторы вместо повязки имели ручку, а иногда

специальную пластину, которую врач держал

в зубах. Конечно, это было очень неудобно,

особенно при проведении манипуляций.

В последнее время более широко приме­

няется отоскопия с помощью простых ос­

ветительных приборов, объединенных со

съемными ушными воронками (рис. 2.17). Это

так называемые отоскопы (рис. 2.18). Они

легки, удобны, имеют автономное освеще­

ние (на батарейках) и весьма полезны для

врачей общей практики, особенно в домаш­

них и амбулаторных условиях. Некоторые

отоскопы снабжены увеличительными лин­

зами, что также облегчает детальный осмотр

Рис. 2.15. Схема отоскопии.

барабанной перепонки.

Рис. 2.16. Лобный рефлектор

и основные инструменты для

осмотра ЛОР-органов.

Рис. 2.17. Отоскопия с помо­

щью пневматической воронки.

Рис. 2.18. Отоскоп.

Болезни уха

·

39

·

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

·

Глава 2

Такие отоскопы очень близки по конструкции к пневматической воронке

Зигле. К пневматической воронке Зигле через боковое отверстие можно под­

ключить резиновую трубку с баллоном. При герметизации воронкой наружно­

го слухового прохода введение в него воздуха в норме сопровождается колеба­

ниями барабанной перепонки. Воронка служит для определения подвижности

барабанной перепонки или отдельных ее участков. Использование пневмати­

ческой воронки является простым и довольно полезным для диагностики ме­

тодом, например при слипчивых, рубцовых процессах в среднем ухе.

В современных клиниках применяют бинокулярные лупы, объединенные с

источником света, ш и р о к о используют гибкую оптику, галогеновые лампы.

В повседневной практике применяют специальные (смотровые) микроскопы,

позволяющие проводить микроотоскопию (рис. 2.19). Оториноларингологи ста­

ли пионерами разработки операционных микроскопов в нашей стране, которые

позволили создать совершенно новое направление: слухоулучшающую микро­

хирургию при отосклерозе, адгезивных средних отитах, разработать тимпа-

нопластику и т.д.

Для педиатра главным и необходимым методом остается обычная общепри­

нятая отоскопия, которая проводится с помощью дешевых и доступных при­

боров: отоскопа и лобного рефлектора. Овладеть этим методом не очень про­

сто, но это умение окажет молодому врачу неоценимую пользу в трудных

ситуациях.

Пользоваться бинокулярным зрением совершенно обязательно при осмотре

уха (отоскопия), особенно при каких-либо манипуляциях в наружном слухо­

вом проходе. Неправильный осмотр приводит к неточному определению рас­

стояния до барабанной перепонки и возможности ее травмы.

Для расширения наружного слухового прохода используют ушные воронки

(рис. 2.20), иногда они для автоматического расширения снабжены винтом.

Однако прежде чем ввести воронку в наружный слуховой проход, нужно ос­

мотреть его, пальцем оттеснить козелок кпереди и определить примерно нуж­

ный размер воронки. Затем при осмотре уха для выпрямления изгиба наруж-

Рис. 2.19. Операционный мик­

роскоп.

Болезни уха

·

Рис. 2.20. Методика отоскопии.

ного слухового прохода в его хрящевом отделе ушную раковину оттягивают

левой рукой кверху и назад (у детей грудного и раннего возраста — книзу и

назад) (см. рис. 2.20).

Ушную воронку, взятую за край большим и указательным пальцами правой

руки, вводят в наружный слуховой проход легкими вращательными движени­

ями. Иногда такое введение сопровождается небольшим рефлекторным каш­

лем вследствие раздражения веточек блуждающего нерва.

Иногда на пути светового луча к барабанной перепонке встречаются пре­

пятствия в виде эпидермальных и серных масс, которые удаляют либо зондом

с накрученной на его резьбу ватой, либо с помощью промывания.

Хотя главной целью отоскопии является осмотр барабанной перепонки,

сначала нужно составить представление о наружном слуховом проходе: его ши­

рине на всем протяжении, имеющемся сужении в хрящевом или костном от­

деле, характере сужения (концентрическом или за счет какой-то из стенок),

упругости стенозированного отдела и т.д.

В самом начале слухового прохода у старших детей уже встречаются воло­

сы, которые так же, как и сера, выполняют защитную функцию.

Иногда при отоскопии в слуховом проходе обнаруживаются выделения,

которые следует тщательно удалить. Эти выделения могут быть следствием

воспалительного процесса в наружном слуховом проходе и препятствовать

полноценному осмотру барабанной перепонки.

Осмотр барабанной перепонки в большинстве случаев становится решающим

для уточнения диагноза заболевания среднего уха.

При нарушении вентиляции или образовании рубцов отмечается втяжение

барабанной перепонки. При образовании воспалительного экссудата опреде­

ляют гиперемию и выпячивание. При транссудате барабанная перепонка мут­

ная, лишенная зеркального перламутрового блеска, иногда можно даже опре­

делить уровень жидкости и т.д.

Таким образом, барабанная перепонка (рис. 2.21) является как бы зеркалом

процессов, происходящих за ней и имеющих довольно типичную в каждом

случае отоскопическую картину, на которой во многом и основывается диаг­

ностика. При обширных прободениях и дефектах барабанной перепонки по­

является дополнительная возможность осмотра самой барабанной полости.

·

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

·

Глава 2

Рис. 2.21. Отоскопическая

картина нормальной барабан­

ной перепонки.

1 - ненатянутая часть; 2 - на­

тянутая часть; 3 - короткий

отросток; 4 - рукоятка молоточ­

ка; 5 - передняя складка; 6 -